Павел Бранд - На нервной почве: познавательная медицинская мифология

Как бы не так… Клинические рекомендации (они же гайдлайны – guide lines ) – это совокупность самых последних исследований по конкретной проблеме, подвергнутая критической оценке и сконструированная для удобного применения в клинической практике. Рекомендации – это не закон. Они не строго обязательны к исполнению, однако это путеводная нить, отступление от которой требует от врача не только огромного опыта и высокого интеллекта, но и отличного знания этих самых рекомендаций. Важно понимать, что любое отступление от рекомендаций возможно, но должно быть тщательно обосновано.

Для того чтобы опровергнуть этот тезис, достаточно вспомнить классическое определение доказательной медицины: это подход к медицинской практике, при котором решения о применении диагностических и лечебных мероприятий принимаются исходя из имеющихся доказательств их эффективности и безопасности, а полученные доказательства подвергаются сравнению, обобщению и широкому распространению для использования в интересах пациентов (Evidence Based Medicine Working Group, 1993). Именно интересы пациентов, а не лечение конкретных болезней, являются основой и сутью доказательной медицины.

Совсем нет. Скорее даже наоборот! На самом деле доказательная медицина выгодна не только для конкретного пациента, но и для здравоохранения в целом. Она позволяет избежать ненужных затрат на лекарства с недоказанной эффективностью. Например, с точки зрения доказательной медицины эффективных лекарств для лечения ОРВИ не существует в принципе. Более того, ОРВИ вообще не требует какого-либо лечения, кроме симптоматического (промывание носа, снижение высокой температуры, если человек тяжело ее переносит, и т. д.). Теперь посчитайте, сколько вы тратите на иммуномодуляторы, противовирусные препараты или витамины для себя или своего ребёнка, и вы поймёте, что экономия ощутима. Выведение же препаратов с недоказанной эффективностью из списка ЖНВЛП (жизненно необходимые и важные лекарственные препараты, которые закупаются государством и поэтому прописываются в российских клинических рекомендациях) позволило бы сэкономить миллиарды рублей и пустить их на более важные проблемы здравоохранения.

Все не так просто. К сожалению, доказательная медицина – далеко не идеальный инструмент. Вот лишь некоторые недостатки этой системы:

Клиническая значимость и надежность исследований и систематических обзоров (анализ сразу нескольких исследований по одной проблеме, позволяющий сделать общие выводы) зачастую очень мала, а сами обзоры выполнены некачественно.

Доказательная медицина достаточно сложна для восприятия врачами и требует высокого уровня образования, интеллекта, а также много времени для поддержания и постоянного обновления знаний.

Далеко не все лекарства и методы могут быть проверены в соответствии с критериями доказательной медицины. Например, практически невозможно провести качественное исследование лекарств для лечения орфанных (редких) заболеваний из-за невозможности набрать достаточное количество пациентов для полноценного анализа.

Несмотря на выстроенную методологию проведения исследований, данные все равно могут оказаться ошибочными или неправильно интерпретированными, в том числе в угоду недобросовестным фармкомпаниям.

Группы пациентов, на которых проводятся исследования, далеко не всегда соответствуют реальным пациентам, которые будут получать исследованное лечение.

Высокая стоимость и длительные сроки исследования новых методов и лекарств существенно замедляют их вывод на рынок, задерживая эффективное лечение, которое могло бы помочь множеству людей.

Применение принципов доказательной медицины в реальной клинической практике требует от врача гораздо больше времени, в том числе и на общение с конкретным пациентом, чем позволяют дать существующие модели здравоохранения.

Тем не менее, несмотря на все недостатки, которых на самом деле можно набрать еще гораздо больше, чем перечислено выше, доказательная медицина – это лучшее из того, что мы имеем на сегодняшний момент для принятия клинических решений.