Павел Бранд - На нервной почве: познавательная медицинская мифология

Как известно, женщины в целом живут дольше. И во многом это связано с более поздним началом развития атеросклероза – основной причины инфарктов и инсультов. До момента менопаузы дамы надежно защищены от него половыми гормонами эстрогенами. Они у мужчин тоже имеются, но в ничтожном количестве, недостаточном для такой серьезной задачи. В результате у женщин гораздо более поздно появляется атеросклероз со всеми вытекающими последствиями. Если у мужчин он начинает развиваться в 35 лет, то у женщин – в 50. Отсюда и заметная разница в продолжительности жизни.

Плацебо – крайне увлекательная тема, и она, конечно, выходит за рамки неврологии. И на самом деле этот эффект несколько преувеличен. Ведь он составляет лишь небольшую часть от общего процента случаев спонтанного выздоровления, которые известны медицине на протяжении веков. Да, действительно, многие и очень разные болезни просто проходят сами. Но эффект плацебо позволяет этим болезням зачастую пройти чуть быстрее. Он в наибольшей степени важен для клинических исследований в рамках доказательной медицины (мифам о ней посвящена отдельная небольшая глава). Не учитывать его нельзя, ведь зачастую человеку достаточно дать «пустышку», и если он считает, что принимает лекарство, он выздоравливает. На самом деле об этом эффекте в медицине заговорили еще в XVIII веке. Слово «плацебо» переводится с латыни как «понравлюсь», а смысл вкладывался примерно такой: что угодно, лишь бы пациенту стало лучше и он поверил в выздоровление.

С плацебо связано множество увлекательных историй. В свое время европейские педиатры, не найдя симптомов конкретного заболевания, широко рекомендовали родителям, которые толком не могли объяснить, что не так с их грудничками («куксится, плачет, капризничает, я волнуюсь, что-то мне не нравится…»), препарат Обецалп. Он пользовался огромной популярностью – детям становилось лучше. Но если мы прочитаем название наоборот, то поймем, что это плацебо. Что же мы видим в этой истории: врач такой пустышкой успокаивает мать, и ребенку становится лучше. Хотя он совсем маленький, самовнушением не занимается и вообще не размышляет о том, что ему дают и что с ним делают. Зачастую болезни детей – это болезни матерей. Интересно, что на собак тоже действует плацебо, но не через самих животных, а через хозяев. Это еще более сложный механизм, но, как видим, он реально существует. Кстати, эффективность гомеопатии у маленьких детей тоже объясняется плацебо-эффектом.

Есть зоны в головном мозге, ответственные за эффект плацебо. Осознавая сам факт, что мы получаем лечение – это называется комплексный эффект от лечения, мы их задействуем, и там запускается процесс выработки определенных веществ. Эти вещества сами начинают лечить организм тем или иным образом. К таким веществам относятся, например, эндогенные опиаты. Они помогают избавляться от боли и тошноты – это два основных (но не единственных) симптома, на которые хорошо действует плацебо.

Еще несколько занятных фактов: многие исследования показали, что дорогое плацебо «работает» лучше, чем дешевое; большая красная таблетка – лучше, чем маленькая белая. Более того, даже если человека предупредить, что ему дают плацебо, эффект все равно развивается. Так что плацебо – это не чисто психогенная история, это больше, чем самовнушение, очень много факторов сложно взаимодействуют, создавая подобный эффект. Причем плацебо – это не только таблетка. Одним из лучших плацебо в истории является поцелуй матери. Двухлетний ребенок ударился, подбежал: «Мамочка, больно!» Мама поцеловала – и можно бежать дальше, уже не больно. Что мама сделала? Фактически выработала у ребенка эндогенные опиаты.

Таким же образом, только «в обратную сторону», работает эффект ноцебо, когда развивается негативное воздействие при отсутствии действующего вещества – как от предубеждения. Классический эксперимент: две группы студентов идут в горы. Одной группе сообщают о таком явлении, как горная болезнь: на высоте из-за изменения атмосферного давления и уменьшения количества кислорода в воздухе у человека возникает головокружение, тошнота, слабость, сонливость – одним словом, берегитесь. Обе группы идут параллельными маршрутами, поднимаются на одну и ту же высоту в одном и том же спокойном темпе. В группе, которую не предупреждали о горной болезни, она развивается у 17 человек. А в той, которой сообщили, – у 75. Негативная информация вызвала такой эффект.

Есть еще одна известная история, когда в исследовании препарата от рассеянного склероза в описании было сказано, что он может вызывать гриппоподобную реакцию: ломоту во всем теле, повышение температуры. В ходе исследования в одной из групп оказалось настолько много этих гриппоподобных реакций (но достоверно не самого гриппа!), что исследование пришлось остановить и вскрыть пробы – оказалось, что группа получала не препарат, а «пустышку».

Кстати, один из главных любимцев в неврологии – глицин – тоже было бы честно приравнять к плацебо, потому что это простейшая аминокислота, которая при приеме внутрь полностью растворяется в желудочно-кишечном тракте, а следовательно, воздействовать каким-либо образом на нервную систему не может – не успевает.

И последняя прекрасная история про плацебо: исследование выявило, что в отношении детского кашля плацебо оказалось эффективнее, чем лекарства, известные на данный момент, и лучше, чем полное отсутствие лечения, – вот такие чудеса.

Увы, далеко не все. Например, инсульт, которому посвящена отдельная глава в этой книге. Лекарства здесь мало что решают. Они помогают предотвратить повторный инсульт, но уже случившийся никак не лечат.

И есть еще великое множество состояний, которые с помощью лекарств никак не улучшаются. Зато какие-то проблемы можно решить с помощью разумной физкультуры. Так что не только в таблетках сила.

Начнем с того, что «общий наркоз» – тавтология. Наркоз – это общая анестезия, общее обезболивание, он только «общим» и бывает. Когда-то это действительно была неоднозначная процедура с возможными серьезными побочными эффектами. Но за последние лет пятьдесят ситуация изменилась кардинально. Никаких доказательств, что наркоз влияет на когнитивные способности, так и не удалось найти. Есть случаи, когда люди переносили 15–20 операций под наркозом и ничуть не глупели. А можно предположить, что есть случаи, когда человек перенес одну операцию под наркозом и всю жизнь от этого страдает – скорее всего, это наглядный пример ноцебо, или речь идет о психогенных причинах. Конечно, нельзя отрицать риск индивидуальной непереносимости, но это, как правило, уже вне зоны неврологии. Так что в вопросах наркоза мы чаще сталкиваемся с индивидуальной «психологической непереносимостью», чем с реальным вредом. Особенно если говорить о современных препаратах.