Леонард Капуллер - Геморрой

Все перечисленное делает еще более актуальной задачу санитарного просвещения населения, ставит перед врачами и средними медицинскими работниками вопрос о необходимости планомерного выявления больных геморроем в процессе всеобщей диспансеризации. Поражение больших контингентов людей наиболее трудоспособного возраста, длительное пребывание на больничном листе в случае неквалифицированного лечения или недопустимого самолечения делает геморрой проблемой, решить которую во многом можно путем выявления ранних форм болезни при массовых специализированных обследованиях. Разработка и внедрение в практику здравоохранения рекомендаций по сохранению здорового образа жизни (борьба с адинамией, перееданием, занятия физкультурой и спортом) также будет способствовать уменьшению частоты новых случаев геморроя.

В конце 2-й недели развития зародыша в области задней, слепо заканчивающейся кишки появляется расширение, в которое открываются протоки аллантоиса и мезонефроса. Этот расширенный участок — клоака — после 3-й недели эмбрионального периода начинает опускаться каудально и одновременно у основания хвоста зародыша снаружи появляется небольшое углубление (proctodeum), отделенное от клоаки тонкой мембраной. На боковых стенках клоаки развиваются уроректальные складки, которые постепенно соединяются между собой, сначала в краниальном направлении, а затем га всем протяжении. В результате клоака разделяется на дорсальную (из нее формируется прямая кишка) и вентральную (мочеполовой синус) части. После этого клоакальная мембрана разрывается, в связи с чем прямая кишка и мочеполовой синус открываются наружу изолированно (6-8-я недели развития эмбриона).

Еще до разрыва мембраны немного выше (краниальнее) проктодеума образуется половой бугорок, впоследствии формирующий клитор или половой член. На нижней части полового бугорка появляются парные уретральные (половые) складки, ограничивающие у зародыша мужского пола узкую щель — уретральный желобок. Наружное отверстие мочеиспускательного канала, ранее располагавшееся рядом с заднепроходным отверстием, постепенно переносится у такого эмбриона на конец полового члена. У зародышей женского пола из половых складок образуются малые половые губы, в которых располагаются структуры, аналогичные мужскому пара-уретральному кавернозному телу.

На гистологических препаратах 17 эмбрионов (от 6 до 16 нед) нам удалось проследить связь между сосудами зачатка прямой кишки и мочеиспускательного канала. Вокруг полости еще незамкнутого зачатка прямой кишки располагается в виде дуги довольно толстый, малодифференцированный слой, в котором можно различить мышечные волокна и сосуды синусоидального типа. Впереди (вентрально) полость будущей прямой кишки, не замыкаясь, переходит в другую щелевидную полость — будущее отверстие мочеиспускательного канала. Снаружи от эпителиальной пластинки уретры также имеется малодифференцированный слой ткани, почти аналогичный описанному выше (рис. 1).

Надо полагать, что на этих препаратах нам удалось видеть начальные этапы формирования парауретральной кавернозной (пещеристой) ткани. Как известно, у эмбрионов длиной 5-12 мм образование обычных внутриорганных вен происходит путем слияния отдельных венозных петель друг с другом. Однако к концу 8-й недели локальное возникновение вен непосредственно из мезенхимы обычно прекращается и дальнейшее образование внутриорганных вен идет уже путем деления эндотелия [Яровая И. М., 1970]. На наших же препаратах у эмбрионов старше 2 мес сосудистые структуры парауретральной области образуются не по длиннику, а в виде конгломератов синусоидальных вен, что дает нам основание относить данные образования к кавернозной ткани.

Следует подчеркнуть, что обнаруженные конгломераты синусоидальных вен располагаются у 9-недельных эмбрионов не только вокруг дистального отдела уретры, но и в окружающей ткани, т. е. в переходной зоне прямой кишки. Однако ни у одного эмбриона, даже в возрасте 16 нед. не удалось найти сосудистых структур, построенных по типу зрелой кавернозной ткани. Это объясняется тем, что развитие сосудистой сети продолжается и после рождения. Изучение дистального отдела прямой кишки новорожденных путем заполнения сосудов тушью или разноцветной гуашью с желатиной показало, что в этом отделе количество артерий колеблется от 3 до 7 и ближе к зубчатой линии эти артериальные стволики распадаются на многочисленные мелкие веточки. Артерии здесь, так же как и у эмбрионов, сопровождаются почти на всем протяжении венами. В зоне заднепроходных (морганиевых) столбов вены приобретают особое строение (напоминают кисточку — Г. В. Асмоловский, 1960) и увеличиваются в количестве. Появляются своеобразные вены, расширенные в виде шариков. Иногда эти мешковидные расширения были множественными и более крупными, располагались диффузно по окружности прямой кишки, почти не образуя групп и не выходя за пределы заднепроходных столбов (рис. 2). От каждой шаровидно расширенной вены отходила вверх тонкая ветвь, впадавшая в систему верхней прямокишечной вены. Нижний полюс шаровидной вены обычно заканчивался слепо или переходил в очень тонкую веточку, впадавшую в систему нижней прямокишечной вены. Синусоидальный характер строения и частое групповое расположение этих вен указывают на их значительное сходство с сосудами эмбрионов, описанными выше.

Следует отметить, что один из главных отличительных признаков кавернозных (пещеристых) вен, а именно наличие внутристеночных артерий, обнаруживался в этом возрасте очень редко и с большим трудом. Но в некоторых препаратах можно было видеть крупные вены со спавшимся просветом и складчатыми стенками (рис. 3). В этих сосудах определялся тонкий мышечный слой и хорошо выраженная эластическая мембрана. При заполнении кровью такие вены могут значительно увеличиваться в объеме, приобретая вид шариков, о которых упоминалось выше.

Структура обнаруженных своеобразных мелких и крупных вен, не похожих на вены обычного строения, отдаленно напоминает кавернозную ткань половых органов новорожденных, кавернозные полости которой в этом возрасте спавшиеся, а в стенках вен редко встречаются мелкие артерии. Эти артерии, как известно, в кавернозной ткани являются артериальным коленом артериовенозных анастомозов, по которым артериальная кровь заполняет кавернозные вены при эрекции. Объем кавернозной ткани увеличивается и она приобретает более четкое гистологическое строение только по мере полового созревания [Тюков А. М., 1968].