М Погромская - Геморрагические лихорадки у туристов и мигрантов (медицина путешествий)

Рис. 17. Элементы геморрагической сыпи при лихорадке Эбола

Клиническая картина периода разгара болезни соответствует проявлениям инфекционно-токсического шока: бледность кожи, цианоз, тахипноэ, резкая тахикардия, падение артериального давления, острое почечное повреждение. Развитие и прогрессирование синдрома диссеминированного сосудистого свертывания ухудшает прогноз. Типичны маточные, носовые, уретральные и желудочно-кишечные кровотечения (см. цв. вклейку, рис. 18).

Отмечаются локальные кровоизлияния в местах инъекций и небольших травм, положительные симптомы щипка и Кончаловского. В этом периоде болезни развивается тяжелая энцефалопатия вплоть до комы, у отдельных больных наблюдается кратковременное психомоторное возбуждение.

Исходы инфекции во время эпидемии в Киквите проанализированы у 105 женщин, 15 из которых (14 %) были беременными. В 10 случаях (66 %) беременность завершилась абортом. Летальность у беременных составила 95,5 % и превысила общую летальность (77 %) во время эпидемии (Mupapa K. [et al.], 1999).

Период выздоровления затягивается на 3 – 4 нед. В это время отмечаются облысение, периодические боли в животе, ухудшение аппетита и длительные психические расстройства. К поздним осложнениям относят поперечный миелит и увеит. Смертность – от 30 до 90 %. Летальный исход наступает обычно на 6 – 14-й дни болезни, причиной которого является инфекционно-токсический шок, геморрагический шок или полиорганная недостаточность. У выживших наблюдается длительная (до 5 мес.) астенизация, снижение умственной и физической работоспособности, постепенное купирование анемии.

Диагностика.Лихорадка Эбола клинически не отличается от лихорадки Марбург и часто диагностируется как другая ГЛ, тропическая малярия, брюшной тиф и паратифы, шигеллез, риккетсиоз, боррелиоз. Дифференциальная диагностика проводится с лептоспирозом, лихорадкой Цуцугамуши, чумой, Ку-лихорадкой, трипаносомозом, висцеральным лейшманиозом. При исследовании крови больных лихорадкой Эбола выявляется нейтрофильный лейкоцитоз, увеличение скорости оседания эритроцитов (СОЭ), анемия и тромбоцитопения.

Важным в диагностике является тщательно собранный эпидемиологический анамнез и анамнез путешествий, выявление контактов с летучими мышами, приматами в неблагополучных районах.

Подтверждением диагноза является изоляция вируса, обнаружение его антигена, РНК в ПЦР во время острой фазы болезни. В 2013 г. в РФ сертифицирован отечественный набор праймеров для определения РНК вируса в ПЦР в биологических жидкостях. Иммунофлюоресценция подтверждает присутствие вируса в клеточной культуре, материалом служат кровь, моча, мокрота и аутопсийные материалы больных.

Существенное значение имеет поиск антител в крови и оценка их в динамике с интервалом 5 – 7 дней в РСК или ИФА. Нарастание титров однозначно подтверждает лихорадку Эбола. Обнаружение иммуноглобулинов класса М позволяет верифицировать диагноз при однократном исследовании.

При исследовании крови отмечаются анемия, лейкопения, тромбоцитопения, анизоцитоз, пойкилоцитоз, базофильная зернистость эритроцитов.

Лечение.Больные подлежат немедленной изоляции и госпитализации в отделения интенсивной терапии и реанимации боксированного типа. Этиотропная терапия до настоящего времени не разработана. Попытки использования иммуноглобулинов от реконвалесцентов или гетерогенных гипериммунных сывороток не влияли на течение и исход заболевания. Все известные современные противовирусные средства также оказались неэффективными. Разрабатываемый в США с 2012 г. препарат МВ-003, представляющий собой моноклональные антитела к 3 основным гликопротеидам вируса, проходит стадию доклинических испытаний, но принципиально он способен улучшать исходы заболевания только при назначении в конце инкубационного периода или в самом начале болезни.

В США проходят регистрацию в Управлении по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных средств США (FDA) 2 препарата, относящихся к нуклеотидным аналогам, потенциально эффективных и в инкубации, и в разгаре болезни: AVI7288 (геморрагическая лихорадка Марбург) и AVI7537 (геморрагическая лихорадка Эбола).

Патогенетическая терапия строится на следующих принципах:

– Всем больным проводится оксигенотерапия увлажненным кислородом через носовые катетеры.

– Оральная регидратация должна доминировать на начальном этапе болезни при отсутствии рвоты. Следует учитывать, что при геморрагических лихорадках Марбург и Эбола имеется как гипертоническая дегидратация за счет высокой лихорадки, повышенных потерь жидкости с перспирацией и потоотделением, так и изотоническая дегидратация за счет диарейного синдрома. В связи с этим недостаточно назначения воды, чая, соков и морсов. Основу должны составлять глюкозо-солевые растворы типа глюкосолана, регидрона и т. п., которые позволяют возместить не только потери воды, но и электролитов. Критериями эффективности оральной регидратации считаются купирование жажды, стабилизация центральной гемодинамики и общего состояния, восстановление диуреза.

– Оральная регидратация должна дополняться внутривенной инфузионной терапией, которая становится единственным методом детоксикации и регидратации при многократной рвоте и у больных с энцефалопатией. Рекомендуются сбалансированные полиионные кристаллоидные растворы (раствор Рингера, ацесоль, хлосоль или аналогичные) в суточной дозе 1,2 – 3,0 л и более в зависимости от степени дегидратации. Критериями эффективности считают восстановление диуреза, тургора кожи и центральной гемодинамики.

– При развитии инфекционно-токсического шока необходимо изменить тактику инфузионной терапии: кристаллоидные растворы следует чередовать с низко– или среднемолекулярными коллоидными растворами в соотношении 4: 1 – 6: 1. Целесообразно внутривенное введение глюкокортикостероидов в суточной дозе 90 – 180 мг в пересчете на преднизолон, предпочтение отдается гидрокортизону. В начальной стадии инфекционно-токсического шока с явлениями гиперкоагуляции показано непрерывное введение низкомолекулярного гепарина (фраксипарин) в суточной дозе 30 – 40 ЕД/кг, далее переходят на введение гепарина в дозах, обеспечивающих время свертывания крови в пределах 15 – 20 мин. На фоне гепаринотерапии проводят инфузии свежезамороженной плазмы, в которой содержится антитромбин 111, препятствующий образованию микросгустков крови. В качестве дезаггрегантов применяют курантил, трентал, компламин и раствор реополиглюкина.