Валентина Копаева - Глазные болезни

Некоторые из тканеспецифических антигенов глаза имеют перекрестно реагирующие детерминанты с компонентами отдельных микроорганизмов, что может служить предпосылкой для развития офтальмопатологии у инфицированных лиц (например, М–пептид S–антигена сетчатки и ДНК вируса гепатита В, а также вирусов лейкемии и саркомы; IRBP–антиген и белок с мол. массой 86 кДа, выделенный из Е. coli).

Важно иметь в виду, что органоспецифические реакции могут развиваться не только при "истинно" аутоиммунных формах офтальмопатологии. Эти реакции являются закономерной составной частью иммунного ответа на травму, инфекцию, сосудистые изменения и другие повреждающие факторы при ряде глазных заболеваний неаутоиммунной природы.

Выраженное и продолжительное усиление иммунного ответа на антигены измененных тканей свидетельствует о нарушении органоспецифического аутоиммунитета. В таких случаях аутоиммунные реакции могут стать одним из ключевых или доминирующим патогенетическим фактором офтальмопатологии.

Клинико–иммунологическое прогнозирование течения глазных заболеваний и определение показаний к применению иммунотропных средств базируется на знании особенностей реагирования больных и роли иммунопатологических факторов при той или иной форме офтальмопатологии.

Кератиты и кератоувеиты. При воспалительном процессе в роговице очень важно провести исследование слезной жидкости, прежде всего определить содержание в ней иммуноглобулинов трех основных классов. В нормальной слезной жидкости обязательно присутствует IgA (5–20 мг%), частично связанный с секреторным компонентом; IgG обнаруживают редко (примерно у 30% в популяции) и обычно в низких концентрациях (до 10 мг%). IgM в норме обычно отсутствует или, как и IgG, присутствует в следовых количествах, которые можно выявить только с помощью высокочувствительных тестов.

Повышение концентрации иммуноглобулинов в слезной жидкости свидетельствует об активации местного (MALT–опосредованного) иммунитета, причем подъем уровня IgA и особенно обнаружение IgM чаще всего обусловлены развитием острого инфекционного процесса в роговице, а наличие IgG – хронической инфекцией или развитием аутоиммунного компонента. Умеренное повышение секреции IgA чаще всего имеет компенсаторный характер и редко ассоциируется с неблагоприятным прогнозом заболевания.

Патогенетически неблагоприятным признаком является дефицит IgA в слезной жидкости, отражающий недостаточность местного иммунитета. Установлено, что при офтальмогерпесе значительное снижение уровня IgA в больном глазу (по сравнению с содержанием его в парном, клинически интактном, глазу) может служить прогностическим критерием изъязвления роговицы и является показанием к проведению заместительной γ–глобулинотерапии (местно в инъекциях) и строгим противопоказанием к применению кортикостероидов. Гиперпродукция IgA (концентрация его в слезной жидкости больного глаза в 2–3 раза выше, чем в парном глазу) отмечается преимущественно при дисковидных кератитах без изъязвления. В случаях одновременного повышения уровня IgA в слезной жидкости (до 60 мг% и выше) и сыворотке (более 500 мг%) патогенетически обосновано применение кортикостероидной терапии в сочетании с противовирусными препаратами.

При вирусных кератитах очень важным фактором иммунной защиты является интерферонообразование. У больных офтальмогерпесом ИФН–α в слезной жидкости выявляют редко (не более чем у 20%), в сыворотке – по–разному – от отсутствия до обнаружения у 80% больных (по данным разных авторов). Ослабление способности к продукции ИФН–α сопряжено с тяжелым течением и частыми рецидивами вирусиндуцированных кератитов и кератоувеитов. Этим объясняется высокая терапевтическая эффективность интерферонотерапии. Наиболее целесообразно применение индукторов интерферона (например, полудана, актипола), стимулирующих выработку эндогенного цитокина. Введение экзогенного интерферона (лекарственная форма) может привести к ослаблению интерфероногенеза и соответственно к снижению лечебного эффекта.

Наряду с дефицитом интерферонообразования при кератитах может отмечаться выраженное усиление продукции ФНО–α в сыворотке (до 700–1.000 пкг/мл) и слезной жидкости (до 70–100 пкг/мл), например при ассоциации воспалительного процесса в роговице с хроническим гепатитом В. Предполагают, что гииерпродукция этого провоспалительного белка наряду с цитодеструктивным действием вируса может способствовать развитию аутоиммунного компонента и внести существенный вклад в развитие тяжелой стромалыюй патологии роговицы.

Установлены критерии, позволяющие прогнозировать течение кератитов, основываясь на определении уровня нротивороговичных антител с помощью РНГА. Титры антител в слезной жидкости в пределах 1:32–1:128 (при отсутствии аутоантител в крови и слабой клеточной сенсибилизации) расцениваются как нормальная ткансспецифическая реакция и ассоциируются с благоприятным исходом заболевания. Гиперпродукция антител в слезной жидкости (титры больше 1:512) в сочетании с системными аутоиммунными реакциями часто сопровождается изъязвлением роговицы. Отсутствие или низкие уровни нротивороговичных антител в слезной жидкости и сыворотке (меньше 1:8–1:16) при клинической картине тяжелого стромального кератита свидетельствуют о неадекватном ослаблении местного иммунитета (подобно дефициту IgA в слезной жидкости) и/или образовании патологических ЦИК, способствующих формированию поствоспалительных бельм.

При вирусиндуцированных кератитах, а также кератоувеитах и увеитах одним из главных патогенетических факторов является специфический противоинфекционный иммунитет. Показано значительное ослабление его клеточного звена у больных с рецидивирующими стромальными кератитами и язвами роговицы, у которых атаки офтальмогерпеса перемежаются с экстраокулярными проявлениями инфекции (herpes labialis и др.) или сопутствуют им. Гуморальный ответ при этом, как правило, сохраняется (антитела классов IgG и IgM, антитела к ранним неструктурным белкам вируса). Титры вируснейтрализующих антител достигают 1:160–1:320, но они не защищают от инфекции, что подтверждает основное значение клеточного иммунитета ари герпесе в целом.

Вместе с тем при часто рецидивирующих герпетических кератоувеитах и увеитах угнетение специфического клеточного иммунитета наблюдается сравнительно редко (25% больных); у большинства таких пациентов отмечается антигениндуцированная гиперреактивность, особенно в начале рецидива, о чем свидетельствует резкое усиление бласт–трансформации лимфоцитов в ответ на инактивированный вирус (in vitro). Обычно оно сочетается с низкими титрами противовирусных антител и более редким обнаружением вирусного антигена в конъюнктиве, что позволяет предположить доминирование иммунопатологического компонента. Для больных с такими формами кератоувеитов и увеитов характерна полисенсибилизация к антигенам офтальмотропиых возбудителей (вирус простого герпеса, туберкулин, токсоплазмин).