Валентина Копаева - Глазные болезни

Обсуждается несколько возможных путей формирования иммунодефицитного состояния при офтальмогерпесе. Получены данные о том, что во время реактивации инфекции наблюдается дефицит продукции ИЛ–1 и ИЛ–2 (медиаторов, необходимых для нормального иммунопролиферативиого ответа) и снижается способность лимфоцитов отвечать на эти цитокины in vitro, что в целом обусловливает нарушение интерлейкинзависимых этапов иммунологического реагирования.

При герпетической инфекции состояние иммунодефицита характерно и для межрецидивного периода. Однако в этот период основное значение имеет нарушение естественной резистентности – местного, секреторного иммунитета, антителозависимой и естественной цитотоксичности, что, по–видимому, связано с генетически детерминированными дефектами иммунной системы. Оптимизация лечения достигается за счет применения иммуностимулирующих и иммунокорригирующих средств (тактивин, тималин, полудан. актипол, имунофан, герпетическая поливакцина).

Увеиты. Иммунопатология является одним из ключевых этиопатогенетических факторов воспалительных заболеваний сосудистой оболочки и сетчатки. Известно, что причиной развития эндогенных увеитов часто бывают хронические или острые инфекции, для которых характерны сдвиги практически во всех звеньях естественного и адаптивного иммунитета: туберкулез, токсоплазмоз, простой герпес, цитомегаловирус, грипп; в последние годы установлено офтальмотропное действие энтеровирусов и вируса гепатита В.

Иммунные нарушения могут быть как предпосылкой развития, так и следствием инфекционного процесса. При увеитах наблюдаются стимуляция местной и/или системной продукции и нарушение баланса про– и противовоспалительных цитокинов, дефекты в системе интерферонов (дефицит или, наоборот, гиперпродукция ИФН–α и/или ИФН–γ), ослабление Т–клеточного иммунитета, особенно его хелперного звена, дисиммуноглобулинемия (в сыворотке и слезной жидкости), повышение концентрации ЦИК и т. д.

Успехи в изучении цитокинов позволили расшифровать основные звенья патогенеза увеитов, остававшиеся длительное время неясным. Главными медиаторами воспаления, по мнению большинства исследователей, являются ФНО–α и ИЛ–1β. В опытах на животных установлено, что интраокулярные инъекции этих цитокинов индуцируют увеиты, а последующее введение антител к ФНО или антагониста рецептора ИЛ–1b супрессирует воспаление. Экспериментально установлен также увеитогенный эффект ИЛ–8, цитокина, обладающего выраженной хемотаксической активностью для лейкоцитов и посредством этого участвующего в развитии воспаления. Другие цитокины, такие как ИЛ–6, ИЛ–10, трансформирующий фактор роста – ТФР–β1, ИЛ–4, ИФН–α, ИФН–γ, проявляют неоднозначный, дозозависимый эффект, в разных условиях усиливая или, наоборот, супрессируя внутриглазное воспаление. Показано, например, что первичное введение ИЛ–6 в стекловидное тело индуцирует развитие увеитов у крыс, однако при повторных инъекциях, наоборот, формируется резистентность к заболеванию. Объяснением этого могут служить особые свойства ИЛ–6: являясь типичным цитокином воспаления, он ограничивает выработку других провоспалительных цитокинов, что определяет его двойственную патогенетическую роль.

В патогенезе эндогенных увеитов важное значение имеет аутоиммунный компонент. Развитие аутоиммунных реакций сопряжено с ослаблением Т–супрессорного звена и изменением соотношения иммупорегуляторных субпопуляций Т–клеток. Косвенным показателем аутоиммунного процесса может служить повышение индекса CD 4/CD 8(до 2,0 и выше), тогда как при "чисто" инфекционных увеитах он часто бывает ниже нормы (меньше 1,0).

Главными свидетельствами аутоиммунизации являются клеточный иммунный ответ и антитела, направленные против тканей глаза. К наиболее активным увеитогенным антигенам глаза относится S–антиген сетчатки. Установлено, что аутоиммунные реакции, индуцированные этим белком, наблюдаются только при наличии изменений на глазном дне. Этот факт учитывают при иммунодиагностике вовлечения сетчатки в патологический процесс у пациентов с помутнением оптических сред в тех случаях, когда офтальмоскопия не может быть проведена.

Иммунный ответ на S–антиген развивается при увеоретинитах разной этиологии: токсоплазмозных, герпетических, туберкулезных, ассоциированных с синдромами Бехчета, Фогта–Коянаги–Харады, гепатитом В или С, а также увеитами неясной природы. Значительно реже S–аутоиммунизацию обнаруживают при ревматоидных увеитах, практически не выявляют при синдроме Фукса, болезни Стилла, увеитах, вызванных вакциной БЦЖ.

На материале изучения герпетических и туберкулезных увеоретинитов показано, что хронические вялотекущие процессы характеризуются усилением иммунного ответа на инфекционный агент и S–антиген. При туберкулезе глаз "чистую" инфекцию диагностируют лишь у 30% больных с редко рецидивирующими и у 5% – с часто рецидивирующими увеитами. Патогенетическая роль аутоиммунного компонента подтверждается выявлением очаговых реакций (обострение увеита в ответ на внутрикожное введение туберкулина) на фоне смешанной сенсибилизации к туберкулину и S–антигену в 100% случаев. У больных, у которых отсутствуют признаки аутоиммунизации, независимо от напряженности противоинфекционного ответа, очаговые реакции наблюдаются значительно реже.

Среди эндогенных увеитов принято выделять собственно аутоиммунные формы: факогенные воспаления в сосудистом тракте глаза, увеиты, ассоциированные с синдромами Бехчета, Фогта–Коянаги–Харады, некоторые формы периферических увеитов. При этих заболеваниях явно доминируют аутоиммунные реакции (тканеспецифические, иногда межорганные), повышены концентрации ЦИК малых размеров (наиболее патогенных). Однако и в этих группах значение инфекций как пускового фактора полностью не исключается.

Иммунопатологические реакции являются одним из главных факторов в механизме поражения второго глаза у больных с односторонними увеитами. Установлено, что ведущую роль в этом процессе играют системные нарушения иммунитета. Показателями риска развития заболевания парного глаза могут служить длительное выявление клеточного иммунного ответа (в РТМЛ) на S–антиген или другие аутоантигены сетчатки; обнаружение одновременно двух классов антител к S–антигену (IgG и IgM) и антител к ДНК (у детей); повышение в сыворотке концентрации IgG и ЦИК, в том числе специфических, содержащих S–антиген и антитела к нему.

Рассмотрим концепцию патогенетического механизма билатеризации эндогенного увеита. В условиях нарушения ГОБ больного глаза отмечаются выход в циркуляцию тканеспецифических антигенов, появление в крови сенсибилизированных лимфоцитов и антител. При ослаблении Т–супрессорного звена и под воздействием инфекций, вакцин и т. п. происходит усиление системных аутоиммунных реакций, что в итоге приводит к поражению второго глаза по типу классического экспериментального аутоиммунного увеита. Ключевую роль в этом процессе играют провоспалительные цитокины. Известно, что ФНО–α и ИЛ–1β проявляют дистанционные эффекты и способны вызывать изменения в эндотелии сосудов ГОБ, повышая его проницаемость, активируя молекулы клеточной адгезии и таким образом способствуя миграции воспалительных клеток в парный глаз.