Валентина Копаева - Глазные болезни

При контузиях глазного яблока легкой степени выраженных изменений в состоянии изучавшихся параметров иммунитета не происходит.

Контузии средней тяжести сопровождаются умеренным повышением уровня ИЛ–1b – одного из главных цитокинов, участвующих в первой, "экстренной", линии иммунной защиты, ИФН–α – противовирусного, антипролиферативного медиатора, ранним развитием клеточных и гуморальных реакций на органоспецифические антигены глаза, сравнительно быстро затухающим. В целом такой иммунный ответ на травму характерен для постстрессовой "реакции тревоги" на этапе "срочной адаптации". Согласно современным представлениям, если сила стресса не является запредельной, то после него наступает стадия "резистентности", когда организм, "включив свои резервные возможности", способен противостоять неблагоприятным воздействиям.

Тяжелые контузии сопровождаются нарушениями в иммунной системе, свидетельствующими о развитии вторичного иммунодефицита: ослаблением способности к продукции иммунорегуляторпых цитокинов (ИЛ–1, ФИО, ИФН–α); повышением концентрации ЦИК "малых" размеров; быстрым развитием гуморальных, но не клеточных реакций на антигены глаза (хрусталика, сетчатки) в ранний посттравматический период с последующим нарастанием и длительным поддержанием напряженности обоих типов аутоиммунного ответа. Такие сдвиги близки к проявлениям "безмолствующего" иммунитета при выраженных стрессовых воздействиях и связаны с угрозой перехода в "стадию истощения", когда иммунный дисбаланс переходит в иммунопатологию. Наличие посттравматических кровоизлияний на глазном дне может стать клинической предпосылкой усиления аутоиммунных реакций, как клеточных, так и гуморальных.

Выявленные нарушения в иммунной системе и связь их с тяжестью травмы и развитием постконтузионных осложнений рассматривают как показание к введению в комплекс лечебных мероприятий иммунокорригирующих средств с целью умеренной стимуляции секреции иммунорегуляторных цитокинов и предупреждения усиления аутоиммунных реакций. Проведение такой терапии обосновано при тяжелых контузиях глаза и наличии постконтузионных кровоизлияний на глазном дне независимо от степени тяжести травмы. Первый опыт применения иммунокорректора имунофана оказался обнадеживающим и подтвердил актуальность дальнейшей целенаправленной разработки подходов к соответствующей коррекции лечения при контузиях глаза.

У многих пациентов, направляемых на операцию по поводу катаракт (осложненных, ностувеальных, врожденных), бельм роговицы (поствоспалительных, послеожоговых и образующихся после проникающих ранений), глаукомы (первичной, вторичной), диабетической ретинопатии, выявляют признаки вторичной иммунной недостаточности.

Любая операция на глазах сопровождается местным и системным иммунным ответом на хирургическую травму и может привести к усугублению уже имевшихся нарушений естественного и адаптивного иммунитета. На исход хирургического лечения оказывает влияние как предоперационный, так и послеоперационный иммунный фон. При этом в послеоперационном периоде следует различать нормальный, адекватный оперативному вмешательству иммунный ответ (как правило, локальный и ограниченный несколькими педелями) и развитие интенсивных и длительных (до нескольких месяцев) иммунопатологических реакций.

Кератопластика. Известно, что решающую роль в достижении успеха при пересадке аллогенных органов и тканей (в том числе роговицы) играют их совместимость с органами и тканями реципиента по генам HLA II класса (особенно DR) и антигенам HLA–B I класса, а также обязательная иммуносупрессия. При полной совместимости по генам DR и В и проведении после операции адекватной иммуносупрессивной терапии (оптимальным средством признан циклоспорин А) высока вероятность прозрачного приживления донорской роговицы. Однако даже при таком оптимальном подходе нет гарантий полного успеха; кроме того, он далеко не всегда возможен (в том числе по экономическим причинам). Вместе с тем известны многочисленные клинические случаи, когда без специального подбора донора и реципиента и без соответствующей иммунодепрсссивной терапии сквозной трансплантат приживал идеально прозрачно. Это происходит в основном в тех случаях, когда кератопластику производят на бессосудистых бельмах, отступив от лимба (одной из "иммунокомпетентных" зон глаза), если соблюдаются все технические условия операции. Наблюдаются и другие ситуации, когда вероятность иммунологического конфликта после операции очень велика. Прежде всего это относится к послеожоговым бельмам, глубоким и длительно не заживающим язвам роговицы, обильно васкуляризированным бельмам, образующимся на фоне диабета и сопутствующих инфекций. В связи с этим особую актуальность приобретают методы предоперационного иммунологического прогнозирования риска отторжения трансплантата и послеоперационный мониторинг (постоянное слежение).

Среди пациентов, направляемых на кератопластику, особенно часто встречаются лица с нарушениями иммунитета. Так, например, лишь у 15–20% больных с послеожоговыми бельмами выявляют нормальные иммунологические показатели. Признаки вторичного иммунодефицита обнаруживают более чем у 80% больных: у половины из них – преимущественно системные отклонения, у 10–15% – селективные локальные сдвиги, примерно у 20% – сочетанные нарушения местного и системного иммунитета. Установлено, что определенное влияние на развитие вторичной иммунной недостаточности оказывают не только тяжесть и природа перенесенного ожога, но и оперативные вмешательства, произведенные раньше. Среди пациентов, ранее перенесших кератопластику или какую–либо другую операцию на обожженных глазах, нормореактивные лица встречаются примерно в 2 раза реже, а сочетанные нарушения иммунитета у таких пациентов выявляют в 2 раза чаще, чем у ранее не оперированных больных.

Пересадка роговицы может привести к усугублению нарушений иммунитета, наблюдавшихся до операции. Иммунопатологические проявления бывают наиболее выраженными после сквозной кератопластики (по сравнению с послойной), повторных оперативных вмешательств (на том же или парном глазу), при отсутствии адекватной иммуносупрессивной и иммунокорригирующей терапии.

Для прогнозирования исходов оптической и реконструктивной кератопластики весьма важен контроль за изменением соотношения иммунорегуляторных субпопуляций Т–клеток. Прогрессирующее увеличение в крови содержания СD4 +–лимфоцитов (хелперов) и уменьшение уровня СD8 +–клеток (супрессоров) с повышением индекса CD 4/CD 8способствует развитию системной тканеспецифической аутоиммунизации. Увеличение выраженности (до или после операции) аутоиммунных реакций, направленных против роговицы, обычно сопряжено с неблагоприятным исходом. Признанным прогностическим тестом является "торможение" миграции лейкоцитов при контакте с роговичными антигенами in vitro (в PTMЛ), свидетельствующее об уамении специфического клеточного иммунного ответа (ключевого иммунологического фактора в трансплантологии). Его обнаруживают с разной частотой (от 4 до 50% случаев) в зависимости от предшествующих нарушений иммунитета, вида кератопластики, характера пред– и послеоперационного консервативного лечения. Пик обычно отмечается на 1–3–й неделях после оперативного вмешательства. Риск биологической реакции трансплантата в таких случаях значительно увеличивается.