Валентина Копаева - Глазные болезни

Тестирование противороговичных антител (в PHГА) малоинформативно, что, по–видимому, обусловлено образованием специфических иммунных комплексов.

Иммунологическое прогнозирование исходов кератопластики возможно на основе изучения цитокинов. Обнаружение (до или после операции) в слезной жидкости и/или сыворотке крови ИЛ–1b (ответственного за развитие антигенспецифического клеточного ответа) ассоциируется с угрозой болезни трансплантата. В слезной жидкости этот цитокин обнаруживают лишь в первые 7–14 дней после операции и не у всех больных (примерно у ⅓). В сыворотке его могут выявлять значительно дольше (в течение 1–2 мес) и чаще (до 50% случаев после послойной, до 100% – после сквозной кератопластики), особенно при недостаточной иммуносупрессивной терапии. Прогностически неблагоприятным признаком служит также обнаружение в слезной жидкости или сыворотке другого цитокина – ФНО–α (синергиста ИЛ–1, способного вызывать воспалительные, цитогоксические реакции). Эти факты следует учитывать при контроле эффективности проводимого лечения и определении продолжительности применения иммунодепрессантов, подавляющих продукцию про воспалительных цитокинов.

Несмотря на то что иммунодефицитное состояние у больных с проникающими ранениями и ожогами глаза может быть обусловлено гиперпродукцией простагландинов, подавляющих секрецию ИЛ–2 (одного из главных индукторов иммунного ответа) и зависящего от него ИФН–γ, назначение ИЛ–2 (препарат Ронколейкин) или стимуляторов его продукции при пересадке роговицы противопоказано, поскольку они могут вызвать активацию цитотоксических лимфоцитов, в результате чего повышается риск поражения трансплантата.

Выраженное влияние на исход кератопластики оказывает ингерфероновый статус больного. Повышение концентрации ИФН–α в сыворотке (до 150 пкг/мл и более), наблюдаемое у каждого пятого больного с послеожоговыми бельмами и в 1,5–2 раза чаще после пересадки обожженной роговицы (в течение 2 мес), ассоциируется с неблагоприятными исходами кератопластики. Эти наблюдения согласуются с данными о неблагоприятном патогенетическом значении гиперпродукции интерферонов и противопоказаниях к применению интерферонотерапии (в частности, рекомбинантного α 2–интерферона – реоферона) при пересадке других органов и тканей. Иммунопатологический эффект обусловлен способностью интерферонов всех типов усиливать экспрессию молекул HLA I класса (ИФН–α, ИФН–β, ИФН–γ) и II класса (ИФН–γ), стимулировать продукцию ИЛ–1 и, следовательно, ИЛ–2, способствуя тем самым активации цитотоксических лимфоцитов, аутоиммунных реакций и развитию биологической реакции трансплантата с последующим его помутнением.

Неспособность к умеренной выработке интерферонов (особенно ИФН–α, ИФН–β), т. е. в концентрациях, необходимых для защиты от латентных, хронических вирусных инфекций (часто обостряющихся в условиях иммунодепрессивной терапии), так же как и гиперпродукция интерферонов, оказывают неблагоприятное влияние на результаты кератопластики. Примером могут служить наблюдения за больными, инфицированными вирусом гепатита В, для которых дефицит ИНФ–а особенно характерен. В данной группе реакция отторжения роговичного трансплантата отличалась в 4 раза чаще, чем у неинфицированных пациентов. Эти наблюдения показывают, что у больных с дефектом и нтерферонообразован ия целесообразна его умеренная стимуляция (с целью активации противовирусной защиты на уровне всего организма) без нежелательного усиления иммунопатологических реакций. Такое лечение можно проводить в комплексе с терапией иммуносупрессивными и симптоматическими средствами с помощью мягких иммунокорректоров при системном (но не местном!) их применении.

Экстракция катаракты. Иммунологические факторы оказывают влияние и на результаты хирургического лечения катаракт.

Сдвиги в показателях местного и системного иммунитета, на фоне которых производят экстракцию катаракты (и введение ИОЛ), разнообразны и определяются прежде всего природой заболевания и возрастом больного. Наиболее значительные нарушения в иммунной системе (на уровне глаза и всего организма) наблюдаются у пациентов с постувеальными катарактами. Иммунопатологические сдвиги, характерные для увеитов в целом, способствуют развитию осложнений, в том числе помутнению хрусталика, и часто сохраняются у больных со сформировавшимися катарактами. В группу повышенного риска входят и больные с осложненными катарактами другой природы (диабетическими, сочетающимися с глаукомой), преимущественно молодого и среднего возраста.

У таких пациентов отмечаются накопление аутоантител к ДНК в сыворотке и повышение концентрации ЦИК со средней молекулярной массой в сыворотке и слезной жидкости.

При врожденных катарактах особое значение имеют внутриутробные инфекции, часто сочетающиеся с признаками вторичной (а в отдельных случаях первичной) иммунной недостаточности. Доказана возможность развития вирусиндуцированных врожденных катаракт вследствие трансплацентарного проникновения вирусов краснухи, гепатита В, гриппа, герпеса, цитомегаловируса. В развитии этих катаракт важное значение придают не только собственно инфекционным факторам, но и аутоиммунным (факогенным) реакциям.

При старческих катарактах сдвиги в иммунной системе организма, как правило, связаны с возрастом; иммунопатологические реакции наблюдаются реже, чем при врожденных и осложненных катарактах, и обычно ассоциируются с сопутствующими соматическими заболеваниями, инфекциями и т. д.

Исходя из аутоиммунной концепции катарактогенеза, принимаемой многими исследователями, особо важную роль в развитии помутнений хрусталика играют тканеспецифические антитела и образуемые ими иммунные комплексы. С помощью РИГА установлено, что накопление противохрусталиковых антител одновременно в слезной жидкости и сыворотке крови является ранним доклиническим признаком поражения хрусталика. Селективное обнаружение противохрусталиковых антител только в слезной жидкости или сыворотке не может служить достоверным прогностическим критерием формирования катаракты, так как его выявляют примерно у */? практически здоровых взрослых людей в популяции. Максимальная интенсивность антителообразования в ответ на комплекс антигенных фракций хрусталика (а–, у–, ph– и pl–кристаллины, суммарные белки кортекса) отмечается в период формирования катаракты; по мере ее созревания уровни антител и частота их выявления снижаются до минимума (2–5% в слезной жидкости, 10–30% в крови).

Установлено, что выполнение операций на пике аутоиммунного ответа сопряжено с возникновением послеоперационных осложнений. Риск развития воспалительных реакций в таких случаях достигает 90%, при низких титрах сывороточных аугоантител он в 2 раза ниже.