Валентина Копаева - Глазные болезни

Обнаружение повышенных уровней ФНО–α в слезе и/или сыворотке крови перед лазеркоагуляцией ассоциируется с риском развития послеоперационных осложнений и расценивается как противопоказание к ее проведению.

В специальной литературе обсуждается актуальность разработки подходов к активному применению иммунокорригирующих средств при лечении ДР.

Травмы глаза обычно сопровождаются нарушениями в иммунной системе на уровне как поврежденного органа, так и всего организма. Эти нарушения в свою очередь оказывают влияние на течение посттравматического периода и формирование осложнений.

Ожоги глаз. Иммунологический конфликт наряду с расстройствами трофики и регенерации является одним из определяющих компонентов многофакторного патогенетического механизма ожоговой болезни глаз.

Ожоговая травма глаз любой этиологии в подавляющем большинстве случаев вызывает выраженные нарушения в иммунном статусе всего организма: ослабление функции макрофагов/моноцитов, уменьшение абсолютного и относительного числа Т–лимфоцитов, а также субпоиуляций Т–хелперов и Т–супрессоров, нарушения в системе комплемента, повышение концентрации ЦИК, дисбаланс сывороточных иммуноглобулинов. Системные сдвиги обнаруживаются с первых дней после травмы и сохраняются в отдаленном периоде (более 6–12 мес). Местный иммунный ответ наблюдается в течение сравнительно короткого периода (до 2–3 нед после ожога), тогда как ослабление MALT–опосредованного иммунитета (судя по дефициту IgA в слезной жидкости) выявляется значительно дольше (до 3–4 мес). Дефект локальной защиты в отдаленные сроки объясняют нарастающими некротическими изменениями в конъюнктиве, роговице, других тканях глаза и поражением вследствие этого его "им му некомпетентных” зон.

Признаки вторичного посттравматического иммунодефицита с максимальной частотой выявляют после термических и термохимических ожогов, несколько реже – после кислотных и щелочных ожогов. Заметные различия в частоте выявления и глубине иммунопатологических сдвигов у больных с ожогами глаз разной этиологии отмечаются в ранние сроки, особенно на 2–3–й неделе после травмы; спустя 1–2 мес различия значительно нивелируются, а через 3–4 мес практически исчезают. Это наблюдение позволяет считать, что природа ожога может обусловить иммунопатогенетические особенности в основном раннего послеожогового периода. Выявление признаков иммунодефицита в отдаленные сроки определяется тяжестью травмы, а также генетической предрасположенностью пациента.

Множественные и продолжительные нарушения в иммунной системе всего организма характерны для неблагоприятного течения послеожогового периода с развитием тяжелых осложнений. Рецидивирующие и персистирующие эрозии, изъязвления и перфорации роговицы в ранние сроки после травмы ассоциируются с гиперсскрецией ИЛ–lp и значительным повышением уровня IgA в слезной жидкости, увеличением системной продукции ИЛ–1β и ФНО–α при дефиците ИФН–α, в отдаленном периоде – с сочетанным усилением клеточного и гуморального ответа на антигены глаза, причем не только обожженной роговицы, но также хрусталика и сетчатки.

В последние годы при лечении больных с ожогами глаз начали применять иммунотропные препараты: тактивин, тималин, миелопид (В–активин), левамизол, тимоген, циклоспорин А; развивается новое направление – цитокинотерапия. В эксперименте на кроликах установлен терапевтический эффект комплекса гетерологичных цитокинов (препарат "Суперлимф") при свежих ожогах роговицы. Клинические испытания показали, что инстилляции этого препарата 5 раз в день в течение первых 2 нед после ожога (при условии начала курса не позднее 2–х суток) позволяют оптимизировать традиционное лечение больных со свежими ожогами глаз и снизить частоту неблагоприятных исходов при ожогах II–III степени тяжести более чем на 20%.

Иммунологический механизм положительного воздействия комплексного консервативного лечения определяется ранней умеренной стимуляцией и последующей нормализацией местного иммунитета на фоне подавления патогенетически неблагоприятных системных сдвигов.

Кориеосклеральные ранения. Проникающие ранения глаза, как правило, сопровождаются сочетанным, местным и системным иммунным ответом, затрагивающим основные звенья неспецифического и специфического иммунитета (гиперпродукция провоспалительных цитокинов, нарушение фагоцитоза, изменения в содержании Т– и В–клеток, аутоиммунные реакции и т. д.).

У подавляющего большинства пациентов с тяжелыми и средней тяжести травмами глаза с 1–го дня и в течение последующих 6–9 мес в слезной жидкости и сыворотке обнаруживают усиленную продукцию ФНО–α и ИЛ–1β – ключевых цитокинов, участвующих в развитии неспецифического воспаления и индукции антигенспецифического иммунного ответа. Установлена прямая зависимость между гиперпродукцией этих цитокинов и тяжестью течения посттравматического периода. Формирование грубых рубцов на роговице, развитие хронических посттравматических увеитов (ХПТУ) и субатрофии травмированного глаза ассоциируются со значительным подъемом уровней ФНО–α и ИЛ–1р в слезной жидкости – до концентраций, превышающих их сывороточный уровень или сопоставимых с ним. Благоприятные клинические исходы, наоборот, отмечаются при минимальном содержании цитокинов в слезе, меньшем, чем в сыворотке.

Показано, что формированию грубого корнеосклерального рубца способствует дефицит противороговичных антител в слезной жидкости (титры меньше 1:16 в РПГА) в первые 2–3 нед после первичной хирургической обработки раны, отражающий ослабление локального иммунитета, ассоциированного с MALT.

В патогенезе ХПТУ наряду с гиперпродукцией провоспалительных цитокинов важную роль играют вызванное стрессом нарушение баланса иммунорегуляторных субпопуляций Т–клеток и развитие аутоиммунных реакций, индуцированных антигенами хрусталика и ретинальным S–антигеном. Реакция на S–антиген может развиться даже в отсутствие клинически выраженных посттравматических повреждений сетчатки (например, у пациентов с диабетом, миопией).

Ослабление Т–супрессорного звена, способствующее усилению аутоиммунных реакций, ассоциируется с угрозой развития симпатической офтальмии.

Для коррекции нарушений в иммунной системе при проникающих ранениях глаза используют кортикостероиды, циклоспорин А, декарис, тактивин, имунофан, полиоксидоний системно; положительный эффект отмечен при местном применении комплекса аутологичных цитокинов.

Контузии глаза. Исследования, проводимые с целью оценки иммунологических изменений, сопровождающих контузии глаза, немногочисленны. Анализ опубликованных данных свидетельствует о том, что коптузионные травмы глаза сопровождаются нарушениями в системе цитокинов, аутоиммунитета, уровне Т– и В–клеток, ЦИК, которые могут рассматриваться в аспекте общей концепции иммунного реагирования при стрессе.