Леонид Колб - Медицина катастроф и чрезвычайных ситуаций

■ Зона 1. Площадь, на которой по причине концентрации горючих паров, аэрозолей, вихревой, осажденной пыли можно ожидать случайного возникновения опасной взрывчатой среды. Непосредственная близость к загрузочным люкам; на площадках заполняющего или разгружающего оборудования; в зонах с хрупким оборудованием или линиями, сделанными из стекла, керамики и т.п.

■ Зона 2. Площадь, на которой можно ожидать появления опасной взрывчатой среды, но очень редко и на короткое время.

Оценка риска пылевого взрыва производится в непосредственной близости от устройств, содержащих пыль, из которых она может утекать, осаждаться и скапливаться в опасных концентрациях (мельницы). При взрыве пыли с малой концентрацией, находящейся в среде, головная волна сжатия взрыва может вызвать вихревое движение осажденной пыли, что дает большую концентрацию горючего материала. Риск взрыва пылевой смеси гораздо меньше газовой, паровой или туманной. Зоны аварий при объемных взрывах могут охватывать значительные территории.

Основные критерии, определяющие величину санитарных потерь: вид взрывного устройства, мощность взрыва, место взрыва и время суток. В зависимости от количества и локализации повреждения могут быть изолированными, множественными и сочетанными. По тяжести повреждения бывают легкими, средней тяжести, тяжелыми и крайне тяжелыми (табл. 1).

При соприкосновении с взрывным устройством происходит взрывное разрушение наружных частей тела или разрушение (отрыв) сегментов конечностей.

Раневой процесс при этом имеет ряд особенностей, заключающихся в:

■ острой массивной кровопотере и шоке;

■ ушибах легких и сердца;

■ сочетанном характере ранений;

■ травматическом эндотоксикозе;

■ комбинированном характере воздействия поражающих факторов.

Перечисленные факторы могут взаимодействовать между собой, усугубляют друг друга с формированием порочного патологического круга (феномен взаимного отягощения), что значительно увеличивает общую тяжесть состояния. Каждое из локальных повреждений в отдельности может и не представлять непосредственной угрозы для жизни, но при совокупности нередко обусловливает летальный исход. На догоспитальном этапе проявление ведущего повреждения наблюдается только у части пораженных, определяя для^них лечебно–эвакуационное предназначение. Однако у 10–15% пострадавших на раннем этапе однозначно определить ведущее повреждение не представляется возможным. Исходя из этого, следует комплексно подходить к стратегии лечения пострадавших на этапах медицинской эвакуации. Взрывные повреждения сопровождаются кровопотерей различной степени тяжести (наружное и внутреннее кровотечение). Наиболее тяжелая кровопотеря наблюдалась у пострадавших с проникающими ранениями груди, живота, торакоабдоминальными ранениями, при отрывах сегментов конечностей, повреждениях магистральных сосудов и множественных переломах костей таза. Обширные травмы в сочетании с кровопотерей сопровождаются, как правило, травматическим шоком различной степени тяжести. Сочетание открытых и закрытых повреждений внутренних органов с травмами мягких тканей и костей заметно усугубляет тяжесть состояния пострадавшего. Возможно сочетание этого вида травмы с проникающим повреждением органа зрения, челюстно–лицевой области и лор–органов, а также наружных половых органов. Взрывные поражения сопровождаются различными психическими расстройствами в виде реактивных состояний – невротическими реакциями или реактивными психозами. Последние могут быть кратковременными или затяжными. При выборе объема и характера хирургического вмешательства у пострадавших принципиальное значение приобретают знания хирургической анатомии ранений и повреждений, закономерностей формирования местных, сегментарных и общих морфофункциональных нарушений. Установлено, что при неэкранированных повреждениях факторами контактного или близкого взрыва основное повреждающее действие в организме производит ударная волна деформации (сжатия и растяжения), генерированная прямым импульсным ударом по телу газообразных продуктов детонации взрывчатого вещества. Высокоскоростные потоки пламени и раскаленных газов, осколки и вторичные ранящие снаряды при очевидной их важности уступают ударной волне по масштабам и глубине функциональных морфологических нарушений и расстройств как со стороны тканевых структур конечностей, так и центральной нервной системы и внутренних органов. Значение имеет факт биологического суммирования поражающих воздействий факторов взрыва, в своей совокупности определяющих качественное этиопатогенетическое отличие взрывной травмы от типичных ранений. При подрыве на взрывном устройстве механически однородные структуры конечности и артериально–венозная сеть являются главными проводниками ударной волны. Вдоль этих анатомических образований формируются наиболее глубокие и протяженные контузионные повреждения окружающих образований, которые прослеживаются на макро– и микроскопическом уровнях. Особенно многочисленными потерями сопровождаются взрывы в местах массового скопления людей в закрытых помещениях: концертные залы, театры, вагоны поездов, метрополитен, гостиницы, общежития.

При взрывах можно выделить следующие виды поражений:

■ изолированные, комбинированные и сочетанные, происходящие в результате воздействия высокоскоростных, высокотемпературных газовых потоков и вторичных осколков;

■ травмы различного характера и локализации, возникающие под действием ударного ускорения опоры (пол, стены, кресла) остаточной энергии, передающейся за счет сотрясения и колебания преград;

■ термические поражения: ожоги кожи, глаз, дыхательных путей;

■ баротравму легких, органов слуха, желудочно–кишечного тракта, сочетанные механоакустические травмы, причиненные генерированной воздушной ударной волной, многократно отраженной от стен, потолка и пола в сочетании с шумами высокой интенсивности;

■ отравление продуктами горения;

■ синдром длительного раздавливания при обрушении конструкций.

Суммируя изложенное, представляется возможным прийти к заключению, что взрывная травма должна рассматриваться как особый вид политравмы, требующей своей системы патогенетически обоснованных лечебных мероприятий.

Медицинская помощь при взрывах включает несколько этапов.

На догоспитальный этапе оказывают первую врачебную помощь.

Проведение неотложных мероприятий, направленных на спасение жизни и стабилизацию состояния пострадавших, позволяет перенести последующую эвакуацию на госпитальный этап. Оперативность оказания медицинской помощи пострадавшим с взрывной травмой играет определяющую роль в улучшении результатов лечения. В большинстве случаев в момент взрыва рядом с пострадавшим никого нет. Службам спасения необходимо соблюдать все меры'предосторожности. Многие жертвы погибают на месте взрыва. Если даже они обнаружены вовремя, то оказание им квалифицированной медицинской помощи – трудная и требующая времени задача, особенно в отдаленных районах. Как правило, жители сельской местности живут вдали от медицинских центров и не имеют автомобилей. Иногда путь до ближайшей больницы занимает несколько часов. Многие пострадавшие погибают по пути в больницу от кровопотери и травматического шока. Оптимальным организационным вариантом оказания экстренной медицинской помощи на этом этапе является соблюдение правила «золотого часа».