В.П Осипов - Курс общего учения о душевных болезнях

Тяжелый вид фобии профессионального характера, встречающийся у священников, был описан Бехтеревым 4 07) под названием боязни великого выхода; страх связывается с навязчивой мыслью, что при выходе со св. дарами может произойти несчастная случайность - упасть платок, покрывающий чашу или даже самая чаша (так было в одном из наблюдавшихся мною случаев); боязнь и неуверенность в своих действиях настолько сильно овладевает больными, что в некоторых случаях они бывают вынужденными на время отказаться от совершения богослужения; после благополучного выхода с чашей и возвращения в алтарь страх тотчас же исчезает до следующего раза. Незадолго до февральской революции 1917 года мне пришлось наблюдать у одного священника развитие фобии профессионального характера, выражавшейся в страхе при мысли, что во время поминовения высочайших особ он не будет в состоянии удержаться, чтобы не высказать громко ходивших в народе слухов о сношениях бывшей государыни с Германией во время войны; эта тяжелая фобия заставила священника прекратить на время богослужение и решиться на сложение сана. Из приведенных примеров и описаний картина навязчивых состояний, проявляющихся в форме навязчивых идей и фобий, вырисовывается достаточно отчетливо; но уже с самого начала настоящего изложения выяснилось, что навязчивые состояния, выражаясь в навязчивых идеях, захватывают не только интеллектуальные процессы душевной деятельности, но также и ее чувственную и волевую сторону; при этом поражение различных сторон душевных процессов может быть выраженным с различной силой; в одних случаях на первый план выступает навязчивое представление, как таковое, в других оно связывается с резко выраженной эмоцией, в третьих наблюдается патологическое состояние волевого процесса; в одних случаях это участие волевого процесса выражается лишь в наклонности к совершению какого-либо действия, никогда не осуществляющегося в действительности, в других - больной переживает более или менее сильное влечение к совершению определенного акта, с этим влечением ему приходится бороться и не всегда успешно; в таких случаях поражение волевого процесса приобретает характер не только навязчивых влечений, но также и влечений непреодолимых, иногда осуществляясь в форме насильственных, вынужденных действий и поступков. Поэтому ради последовательности изложения следовало бы здесь же обратиться к рассмотрению этих состояний, связанных с первенствующим поражением волевой сферы; однако, эти состояния настолько обширны, важны и существенны, что является предпочтительным выделить их в особую главу. Здесь же мы обратимся к рассмотрению характерных свойств навязчивых представлений и страхов, к выяснению условий их происхождения и к дифференциальному распознаванию их от других патологических проявлений душевной жизни.

По мнению Westphаl'я, которое в течение долгого времени признавалось правильным и почти не подвергалось критике, характерные свойства навязчивых идей заключаются в том, что они появляются в сознании больного вопреки его желанию, что они не обуславливаются особым эмоциональным, состоянием, что их не удается устранить, вследствие чего они нарушают нормальное течение представлений, что больной признает их за нездоровые, чуждые ему мысли.

Несомненно следует признать, что навязчивые представления и идеи возникают в сознании больного вопреки и против его желания, точнее, независимо от его желания.

Что касается выдвигаемого Westphal'ем второго свойства навязчивых идей, что они не обусловливаются особым эмоциональным состоянием, то справедливость этой характеристики подлежит обсуждению. Правда, Westphal далеко не одинок в отношении своего взгляда, разделяемого многими авторами, к числу которых принадлежат, напр., Griesinger, Meschede, Magnan, Thomsen 4 0 8), Константиневский 41 0) и отчасти Krafft-Ebing. Эти авторы, как и многие другие, совершенно или почти совершенно отрицают связь происхождения навязчивых идей и навязчивых состояний с эмоциональными процессами душевной жизни; они держатся взгляда, что если появление навязчивых идей и сопровождается развитием эмоциональных или даже аффективных состояний, то это представляется явлением последующим, вторичным; такой вывод делается на основании суб'ективных впечатлений, наблюдений и отчасти на том основании, что такие выраженные аффективные состояния, как фобии, могут в некоторых случаях развиваться и протекать без навязчивых идей (Thomsen) 154). Я несколько выделил Krafft-Ebing'a из числа авторов, признающих независимость навязчивых идей от эмоциональной сферы потому, что хотя он сам и заявляет об этом, но в то же время выражает мнение, что навязчивые представления развиваются "на почве ненормального самочувствия вследствие болезненных ощущений, в органах, невралгий, внешних воздействий..." 155 ); таким образом, Krafft-Ebing как бы указывает на необходимость для возникновения навязчивых идей известного эмоционального фона, эмоциональной основы.

Мысль, что развитие навязчивых идей и других навязчивых явлений находится в теснейшем соотношении с состоянием эмоциональных процессов была высказана еще Morel'ем 156 ), предложившим термин delire emotif; позднее она была поддержана и аргументирована рядом авторов старого и новейшего времени 409); к числу их принадлежат: Berger, Pitres et Regis, Vallon et Marie 413), Storring, Friedmann 411), Stocker и др. В самом деле, анализируя тщательно случаи развития навязчивых состояний в виде идей, фобий, влечений, приходится признать, что они возникают у лиц, обнаруживающих в большей или меньшей степени поражение эмоциональной области, как неврастеники, психастеники, циклотимики; следовательно, для возникновения и развития этих явлений необходима невро-психопатическая основа, связанная с поражением чувственной сферы; не оттеняя ее особенно, с этим фактом считаются и сторонники интеллектуальной теории происхождения навязчивых идей, поэтому его можно считать вполне установленным; эмоциональная окраска навязчивых представлений и нередко наступающее в связи с ними аффективное состояние вообще не отрицается сторонниками интеллектуальной теории, но они рассматривают его, как развивающееся вторично, вслед за навязчивым представлением.

Анализируя тщательно случаи навязчивых представлений, как появляющихся эпизодически у людей здоровых, так и выражающихся в более тяжких и стойких формах при психопатических конституциях и душевных заболеваниях, нельзя не признать их связь с эмоциональной сферой; навязчивая мысль, напр., связанная с желанием крикнуть в публичном собрании, зрительном зале, неизменно сопровождается волнением, да и возникает она при условиях непривычной обстановки, волнующей данное лицо; у привычного посетителя публичных собраний обычно таких мыслей не появляется; в случаях т. наз. фобий, эмоциональный элемент выражается отчетливо. Поэтому нельзя не согласиться с мнением Рitres et Regis, считающих эмоцию постоянным и неизменным элементом навязчивых состояний; "устраните мысленно страх и тревогу из навязчивого состояния, и его не останется; если же устранить идею или влечение, сохранив тревогу и страх, навязчивое состояние все-таки сохранится в своей основе" 157 ). Много людей страдают несколькими, разнообразными, многочисленными, меняющимися идеями и фобиями; изменчивой представляется интеллектуальная сторона рассматриваемого состояния, эмотивная же остается неизменно постоянной; бывают фобии, не связанные с определенным представлением, фобофобии; наконец, если бы эмоция вызывалась навязчивым представлением, то сила ее была бы в прямой зависимости от силы и значения представления; между тем, этого не наблюдается, а отмечается обратное отношение. Таким образом, по мнению Pitres et Regis, навязчивые состояния представляются болезненными явлениями, в своей основе эмоциональными. Некоторую аналогию сказанному можно видеть в депрессивных состояниях, при которых развиваются мрачные мысли, а не наоборот. Мысль о возникновении навязчивых явлений в связи с аффективными состояниями и в зависимости от них подтверждается Storring'ом 158 ). Наконец, Friedmann 411) совершенно отчетливо выдвинул эмоциональный фон навязчивых состояний, изученных им на весьма большом клиническом материале. Storring полагает, что причиной появления навязчивых представлений следует считать в некоторых случаях повышение интенсивности физиологических процессов, которые соответствуют двигательным представлениям речи; это повышение может развиваться в связи с наростанием аффективного состояния.