Николай Скепьян - Аллергические болезни: дифференциальный диагноз, лечение

При диагностике профессиональных аллергических заболеваний, обусловленных химическими веществами (включая производство лекарственных веществ на заводах медпрепаратов), запрашивается выписка из трудовой книжки, санитарно-гигиеническая характеристика рабочего места заболевшего, выписка из истории болезни, подтверждающая данные профессионального аллергологического анамнеза.

В процессе диагностики контактного профессионального аллергического дерматита проводят капельные, а если они отрицательные при положительном профессиональном аллергологическом анамнезе, — то и компрессные диагностические пробы, строго соблюдая условия их постановки — использование профессиональных аллергенов в принятых концентрациях, не вызывающих при аппликации неспецифических реакций.

Следует отметить, что у большинства пациентов с аллергическими дерматозами при проведении капельных и компрессных проб с аллергенами возникают типичные реакции по замедленному типу и редко наблюдаются реакции волдырного типа. Реакции немедленного типа возникают у тех рабочих, у которых наряду с контактным наблюдается и ингаляционное воздействие аллергена.

При ингаляционном воздействии аллергенов кожные реакции у пациентов могут не наблюдаться, так как индукторами аллергии в данной ситуации являются профессиональные аллергены в виде аэрозолей. Однако это не исключает развития отсроченно-немедленного типа аллергической реакции в виде экзогенного аллергического альвеолита.

Для выявления реакций немедленного типа используются провокационные ингаляционные пробы с профессиональными аллергенами в концентрациях, не превышающих ПДК, с оценкой до и после пробы клинических, функциональных и других показателей. Принимаются во внимание и данные пикфлоуметрии при неоднократном измерении до и после работы.

При диагностике профессиональных аллергических заболеваний у промышленных рабочих учитываются данные лабораторного тестирования с промышленными аллергенами для выявления реакций немедленного (непрямой тест Шелли, реакция пассивной гемагглютинации по Бойдену, определение специфических IgE и др.) и замедленного типов (реакция торможения миграции лейкоцитов и макрофагов и др.).

Формулировка диагноза

При лекарственной аллергии в диагнозе отражаются синдромные проявления заболевания с указанием индукторов аллергии — лекарственных веществ. Это обусловлено крайне частым сочетанием при лекарственной аллергии истинных аллергических и ложноаллергических реакций, непереносимостью многих лекарственных веществ на дисметаболической, нейровегетативной основе, наблюдающихся часто у лиц при наличии неаллергических полиорганных заболеваний.

1. Анафилактический шок в анамнезе. Аллергия к новокаину, пенициллину (по данным анамнеза и ТДТК).

2. Токсидермия, рецидивирующая крапивница, отеки Квинке в анамнезе. Непереносимость сульфаниламидных препаратов, левомицетина, баралгина, промедола.

3. Сывороточноподобная реакция (полилимфаденопатия, полиартралгии, крапивница). Феномен Артюса. Непереносимость плазмы, баралгина.

При формулировке диагноза непереносимость того или иного лекарственного вещества обозначается в тех случаях, когда по данным ТДТК реакция сомнительная, а по анамнезу на фоне введения лекарственного вещества наблюдались побочные реакции.

Клинические проявления.Аллергический контактный дерматит развивается у работающих с лекарственными препаратами на начальном этапе в виде моновалентной сенсибилизации. В местах соприкосновения с аллергеном наблюдаются участки гиперемии с папулами или пузырьками, сопровождающимися зудом. На начальном этапе для возникновения контактного аллергического дерматита важна концентрация аллергена, при повторных контактах заболевание проявляется при минимальных концентрациях. Вначале возникают изменения в виде дерматита на открытых участках кожных покровов (кисти, шея, лицо) или в виде аллергического ринита в случаях воздействия лекарственных аэрозолей. Впоследствии аллергический дерматит или ринит может трансформироваться в системные проявления — токсидермию.

Лечение.1. Устранение контакта с аллергеном, в случаях профессионального заболевания — трудоустройство вне контакта с лекарственными веществами.

2. Лечение в амбулаторных условиях антигистаминными средствами второго поколения — кларитином или эбастином — 1 табл. (10 мг) один раз в сутки. Длительность курса лечения зависит от продолжительности заболевания.

3. Местно глюкокортикоид элоком в виде мази или геля — вмазывание 1 раз в сутки в местах наибольшего воспаления кожных покровов.

4. Гипоаллергенная диета.

Клинические проявлениятоксидермии отличаются ограниченными или генерализованными полиморфными, диссеминированными высыпаниями в виде сплошной гиперемии, отеком собственно кожи, диффузным распространением различных элементов — уртикарных или розеоло-эритематозных, эритематозно-сквамозных, геморрагически-сливных, сопровождающихся интенсивным зудом, чувством жара, жжения, напряжения и болезненности кожных покровов, общими реакциями (повышением температуры тела, перераспределительным лейкоцитозом).

У большинства больных клинические проявления лекарственной токсидермии не имеет типичных для какого-либо медикамента признаков.

Однако некоторые лекарственные средства вызывают только им присущие проявления токсидермии. Например, под воздействием йодистых препаратов чаще возникает угреподобная сыпь, сульфаниламидных — ограниченные красновато-буроватые с сиреневым оттенком очаги, имеющие четкие, округлые очертания.

В отличие от дерматитов немедикаментозной этиологии лекарственные токсидермии часто сопровождаются поражением внутренних органов (цитологический синдром при гепатитах), васкулитами, поражением нервной системы (раздражительность, эмоциональная лабильность и др.).

Лечение.1. Устранение контакта с аллергеном.

2. Голод в течение трех дней с соблюдением водного режима.

3. Дезинтоксикационная терапия — изотонический раствор хлорида натрия капельно до 1 л в сутки (2–3 дня), очистительные клизмы, энтеросорбенты (белосорб до 12 г, активированный уголь до 25 г в сутки).

4. Соблюдение строгого санитарно-гигиенического режима, обработка кожных покровов (в местах мокнутия) водными растворами метиленовой сини (1 % раствором).

5. Для быстрого устранения выраженной общей реакции, диссеминированной кожной реакции капельно растворы супрастина (2,5 % — 1 мл), а также глюкокортикоидные препараты — солумедрол (90—120 мг), или преднизолонгемисукцинат (лиофилизированная форма, 90—120 мг) в течение 2–3 дней, или преднизолон внутримышечно (60–90 мг). При недостаточном терапевтическом эффекте вводимых внутривенно глюкокортикоидов показан энтеральный прием медрола в виде инициирующей терапии до 48 мг (в течение 3 дней), который оказывает лучший терапевтический эффект по сравнению с внутривенным его введением.