Николай Скепьян - Аллергические болезни: дифференциальный диагноз, лечение

В процессе дифференциальной диагностики следует учитывать аллергические реакции на укусы кровососущих насекомых — комаров, мошек, москитов, слепней. Слюна кровососущих насекомых содержит наряду с аллергозирующими токсические, анестезирующие и противосвертывающие кровь вещества, а также в ряде случаев возбудителей различных инфекций. Колумбацкая мошка, например, может быть опасной для животных, вызывая при массовых укусах падеж скота вследствие обильных кровоизлияний в паренхиму внутренних органов.

При укусе людей преобладают местные аллергические реакции в виде нарастающего плотного отека, который исчезает через 7—10 дней. Возможны местные везикулезно-буллезные и некротические реакции. Общие реакции в виде уртикарной сыпи, затрудненного дыхания, бессонницы наблюдаются редко.

Что касается аллергических реакций на ингаляционные аллергены насекомых отряда чешуекрылых, отряда таракановых, прямокрылых (саранча, кузнечики, шелкопряд), то в природных условиях они могут встречаться крайне редко. Чаще наблюдается аллергия к слюне, фекалиям тараканов, живущих в квартире, при контакте с мотылем (его дериватами) — кормом рыб в аквариуме, которая может проявляться риноконъюнктивальным синдромом, приступами бронхиальной астмы.

Ингаляционная аллергия, сопровождающаяся ринитом, приступообразным кашлем, затрудненным дыханием, крайне актуальна для работающих в лабораториях, шелкопрядильных, шелкоткацких цехах, при папильонаже — массовом вылете из коконов бабочек, их спаривании и откладывании грены.

Контактная аллергия, связанная с выделениями из ворсинок гусеницы-червя (волнянок, злагоглузок, желтоглузок), также может сопровождаться как местными, так и общими реакциями, однако степень их выраженности гораздо меньше по сравнению с аллергическими реакциями, наблюдаемыми при ужалении перепончатокрылых.

Лечение и профилактика

Основное внимание пациентов должно быть направлено на предупреждение контакта с перепончатокрылыми и другими насекомыми.

Пациентам с угрозой развития анафилактического шока вследствие укуса перепончатокрылых рекомендуется иметь при себе необходимый набор для оказания неотложной помощи (шприц, вату, спирт, две ампулы адреналина, димедрола, солу-медрола), а также памятку с изложением порядка оказания неотложной помощи.

Важно своевременно удалить из кожи «жало» насекомого, блокировать возможное поступление яда с помощью жгута, накладываемого выше места укуса, там, где это физиологически возможно. При развитии анафилактического шока проводится комплекс противошоковых мероприятий (см. Анафилактический шок). В зависимости от степени выраженности местных и общих реакций наряду с антигистаминными могут использоваться аналгезирующие и глюкокортикоидные средства.

При наличии местных реакций для снятия зуда и жжения пораженный участок кожи обрабатывается аэрозолями аллергодила ( см. антигистаминные средства второго поколения), при выраженных местных реакциях можно использовать кремы, лосьоны, содержащие глюкокортикоиды (целестодерм-В, в 1 г которого содержится 1 мг бетаметазона валерата, или элоком, в 1 г — 1 мг мометазона фуроата, или флуцинар с содержанием в 1 г 250 мкг флуоцинолона ацетонида).

Пациентам, склонным к инсектной аллергии к компонентам перепончатокрылых с угрозой развития тяжелых аллергических реакций, профилактически показано проведение СИТ в условиях аллергического кабинета. Для приготовления лечебных аллергенов используют экстракты из тела медоносных пчел, ос или диализаты яда перепончатокрылых. Чтобы подобрать исходную дозу для проведения СИТ, осуществляют предварительное аллергометрическое титрование аллергена. Начинают СИТ в конце ноября с разведения, которое неопасно для пациента. При хорошей переносимости СИТ заканчивается в апреле на дозе 1000 PNU/мл с последующим введением поддерживающей дозы (0,5 мл 1 раз в 3 нед) до сентября. Для достижения оптимальной защиты от яда отряда перепончатокрылых рекомендуется провести три курса СИТ с перерывом на один год (А.В. Артомасова, 1999). В дальнейшем оценивается степень выраженности сенсибилизации к яду перепончатокрылых и решается вопрос индивидуально о необходимости проведения повторных курсов СИТ.

Часто при наличии инсектной аллергии к перепончатокрылым пациенты опасаются укусов других насекомых, и это резко снижает степень их свободы. Следует отметить, что перекрестная сенсибилизация возможна к антигенам одного семейства и часто отсутствует к антигенам других отрядов насекомых. Однако у лиц, склонных к инсектной аллергии, при повторных укусах насекомых повышенная чувствительность может появиться к их новым представителям и в связи с этим подобным пациентам нужно иметь с собой аптечку (с наличием антигистаминных средств и др.), чтобы оказать себе своевременную помощь.

Portier, Richet в 1902 г. наблюдали необычную реакцию со смертельным исходом в эксперименте на собаках при повторном введении вытяжки из щупалец актиний, которую они назвали «анафилаксией» (от греч. «аna» — обратный и «phylaxis» — защита).

Долгое время считалось, что анафилактическая реакция — это экспериментальный феномен, воспроизводимый у животных при повторном введении белоксодержащих веществ (лошадиной сыворотки, плазмы и др.). Подобные реакции, наблюдаемые у человека, стали называть анафилактическим шоком. В настоящее время причиной его развития могут быть не только белоксодержащие вещества, но и полисахариды, лекарственные вещества, гаптены и др.

Анафилактический шок — состояние, угрожающее жизни пациента, наиболее тяжелое проявление аллергической реакции немедленного типа, по быстроте развития и тяжести течения не имеющее себе равных. В отличие от кардиогенного шока (при инфаркте миокарда) с острой сердечной недостаточностью на начальном этапе анафилактического шока преобладает острая сосудистая недостаточность.

Этиология

Шок анафилактический часто развивается среди полного здоровья, однако его можно прогнозировать при наличии аллергологического анамнеза, аллергической реакции немедленного типа (отеков Квинке, крапивницы и др.). Вероятность развития анафилактического шока особенно возрастает при парентеральном введении белковых препаратов, полисахаридов, гаптенов (в виде лекарственных веществ), при укусе перепончатокрылых, при вакцинации.

Патогенез

При анафилактическом шоке ( см. Реагиновый тип реакции) в отличие от местной аллергической реакции (атопический ринит; отек Квинке и др.) развивается острая генерализованная реакция на обильное выделение тучными клетками биологически активных веществ на фоне резкого снижения процессов инактивации гистамина и др. Наряду с этим при анафилактическом шоке вследствие выраженной вегетативной дисфункции могут наблюдаться на ложноаллергической основе (йодсодержащие контрастные вещества, миелорелаксанты, промедол и др.) процессы гистаминолиберации из различных клеточных структур, индуцирующих системные расстройства микроциркуляции.