Николай Скепьян - Аллергические болезни: дифференциальный диагноз, лечение

Синдром Стивенса — Джонсона (острый слизисто-кожно-глазной синдром, эритема экссудативная злокачественная) чаще вызывают сульфаниламидные, жаропонижающие средства, пенициллин, кодеин, тетрациклин в случаях их применения для лечения ОРВИ.

Патогенез. См. Цитотоксический тип реакции .

Клиническая картина. Синдром протекает с повышением температуры тела, появлением сильной головной боли, болезненности в полости рта, болей в суставах. Пузырьки и пузыри в большом количестве возникают на слизистых оболочках губ, языка, мягком и твердом нёбе, зеве, иногда в гортани, на конъюнктиве, слизистых оболочках носа, половых органах, у заднего прохода. На месте вскрытия пузырей появляются ярко-розовые эрозии с выделением геморрагического содержимое. Их образование сопровождается носовыми кровотечениями, светобоязнью, изъязвлением роговой оболочки. В крови — лейкоцитоз со сдвигом влево, эозинофилия, повышение СОЭ.

Могут наблюдаться изменения на коже кистей, стоп в виде экссудативной эритемы, во внутренних органах — в виде пневмонии, нефрита.

Лечение.Необходимо отменить лекарственные средства, которые вызвали синдром, и организовать уход за больным. Для гигиенической обработки пораженных слизистых оболочек используют фурацилин, содовый раствор, для ликвидации геморрагических явлений — витамины С, Р, К, хлористый калий. Назначают глюкокортикоиды — преднизолон при средней степени тяжести — 30 мг/сут, при тяжелой степени — 30–60 мг/сут внутримышечно или внутривенно (в капельнице). Для борьбы с обезвоживанием организма и для дезинтоксикации рекомендуется внутривенное введение в капельнице 5 % раствора глюкозы, раствора Рингера (500—1000 мл), плазмы (100–150 мл). Показаны антигистаминные средства — 2 % раствор супрастина по 1–2 мл внутримышечно или внутривенно, тавегил в таблетках по 0,001 г 2–3 раза в день. В качестве ингибитора образования кининов назначают эпсилон-аминокапроновую кислоту в виде 5 % стерильного раствора на изотоническом растворе хлористого натрия до 100 мл внутривенно капельно.

При угрозе развития пиодермии, пневмонии, сепсиса назначают антибиотики, к которым у больного нет сенсибилизации.

Этиопатогенез. Инсектная аллергия возникает при ужалении перепончатокрылых (пчел, ос, шмелей, шершней) отряда Нутеnoptera, рыжих муравьев из семейства муравьиных (Formicidea) вследствие попадания их яда в организм пострадавших; при укусе двукрылых из отряда Diptera, кровососущих насекомых (гнуса, мошек, москитов, слепней) при проникновении их слюны через кожные покровы; при вдыхании аэропланктона — компонентов чешуек отряда чешуекрылых (Dipidoptera); при контакте, соприкосновении с выделяющимися биологически активными веществами из ворсинок гусеницы-червя ручейников, семейства волнянок, златоглузок, желтоглузок.

Наиболее сильные реакции — токсического и аллергического генеза — наблюдаются при укусе перепончатокрылых. У самок пчел медоносных есть жало (орудие защиты), которое в спокойном состоянии втянуто в брюшко и имеет 5–7 зазубрин. При ужалении жало вместе с ядовитым мешком остается в теле жертвы. Мышцы ядовитого мешка, сокращаясь, выдавливают в ткани пострадавшего яд. Что касается семейства осиных, то они как хищники, пережевывая убитых насекомых для выкармливания личинок, могут при ужалении наряду с ядом вносить в рану инфекцию. В составе яда перепончатокрылых наряду с биогенными аминами (гистамином, серотонином, допамином) содержатся различные протеины и полипептиды (меллитин, нейротоксин и др.), ферменты (фосфолипаза А, гиалуронидаза, кислая фосфатаза и др.), которые варьируют в зависимости от особи, вызывая у пострадавших разнообразные патофизиологические эффекты. Токсические эффекты яда пчел чаще связаны с меллитином, ос — с нейротоксином и проявляются головной болью, тошнотой, рвотой, познабливанием.

Сильное сенсибилизирующее действие обусловлено фосфолипазой А, гиалуронидазой, кислой фосфатазой (аллерген В) и др. При сенсибилизации к компонентам яда перепончатокрылых у поспадавших, особенно при повторном ужалении, обнаруживаются в высоком титре специфические IgE с высокой готовностью пациентов к развитию аллергической реакции немедленного типа. При проведении СИТ снижается количество специфических IgE на фоне нарастания концентрации блокирующих антител типа IgG, что крайне важно для пациентов с угрозой развития анафилактического шока при укусе перепончатокрылых.

Клинические проявления

Наряду с местными реакциями на месте укуса в виде гиперемии, отека, резкой боли у пострадавших часто наблюдается общая реакция, сопровождающаяся шоком (в 11–12 % случаев), удушьем, болями в животе, тошнотой, рвотой, головокружением (в 19–23 % случаев) или общей оглушенностью, генерализованной крапивницей, зудом, недомоганием.

У 95–98 % ужаленных пациентов развиваются в течение часа ранние реакции, у 2–5 %—поздние аллергические реакции.

Ранние реакции могут быть: легкими с преимущественными генерализованными проявлениями со стороны кожных покровов и слизистых оболочек; средней тяжести с выраженными общими полисистемными изменениями — дыхательного, пищеварительного тракта, сердечно-сосудистой системы (коллаптоидным состоянием на фоне высыпаний со стороны кожных покровов); тяжелыми в виде анафилактического шока, генерализованной уртикарной сыпи, набухания слизистых оболочек.

Развитие поздних аллергических реакций спустя 6—12 часов после укуса перепончатокрылых может сопровождаться проявлениями генерализованного васкулита или местной артюсоподобной реакции на месте укуса, развитием экземы или формированием бронхиальной астмы с легочной гипертензией и развитием легочного сердца. После ужаления ос наряду с местными артюсоподобными реакциями возможно развитие полиневрита, энцефаломиелополирадикулоневрита.

Следует отметить, что при укусе перепончатокрылых могут наблюдаться псевдоаллергические реакции, так как в составе их яда имеются гистаминолибераторы. Подобные реакции трудно отличить от аллергических, они могут быть как местными в виде распространенных плотных инфильтратов на месте укуса, сопровождающихся зудом и жжением, так и общими в виде полиартралгии, субфебрильной температуры тела, затягивающимися на несколько недель.

Диагноз и дифференциальный диагноз

Для исключения ложноаллергической реакции следует принимать во внимание, что при первом в жизни ужалении перепончатокрылых общие реакции, связанные с аллергией к компонентам яда, как правило, отсутствуют. Аллергические реакции при укусе перепончатокрылых чаще наблюдаются у атопиков. Дня диагностики инсектной аллергии важное значение наряду с аллергологическим анамнезом имеет накожное тестирование. Последнее проводится через 4–5 нед после перенесенной острой реакции вследствие ужаления при обязательном аллергометрическом титровании аллергена, начиная с дозы 0,000001 PNU/мл, так как диагностические аллергены, приготовленные из перепончатокрылых, весьма реактогенны. В конечном итоге тестирования при отрицательной внутрикожной пробе с аллергеном в концентрации 1000 PNU/мл делается заключение об отсутствии инсектной аллергии. При повторном ужалении пациента и возникновении у него реакции может проводиться повторное тестирование. Однако при проведении накожного тестирования с инсектными аллергенами возможно развитие и ложноаллергических реакций, которые, по данным А.В. Артомасовой (1999), наблюдаются в 30 % случаев. Поэтому наряду с накожным тестированием для диагностики реагинового типа реакции используется радиоаллергосорбентный тест — определение специфических IgE к инсектным аллергенам, корреляция которого с прямыми кожными пробами весьма высока. Не допускается при диагностике проведение ингаляционных, провокационных диагностических тестов с инсектными аллергенами из-за крайней их опасности.