Александр Гофман - Клиническая наркология

Тяжелая белая горячка — психоз, сопровождающийся выраженными нарушениями гомеостаза. Поэтому задачи терапии формулируются иначе, чем при лечении больных легкими и средними по тяжести делириями. Эти задачи следующие.

1. Детоксикация, под которой понимается устранение гипоксии, ацидоза, гипоавитаминоза.

2. Коррекция водно-электролитного обмена и кислотно-основного состояния.

3. Предупреждение отека легких и мозга, борьба с отеком мозга.

4. Устранение гемодинамических, сердечно-сосудистых нарушений.

5. Нормализация дыхания, если оно нарушено.

6. Устранение нарушений деятельности печени и почек.

7. Борьба с возбуждением и бессонницей.

Главная задача — нормализация соматического состояния, а не устранение галлюцинаторного помрачения сознания. Вместе с тем, чтобы приступить к выполнению основных задач, приходится вначале купировать возбуждение и, не теряя времени, начинать инфузионную терапию. Первостепенное значение имеет характер нарушения водно-электролитного обмена. Приходится иметь дело с двумя вариантами тяжелого делирия:

1) протекающего с прогрессирующим обезвоживанием и гиповолемией;

2) с гипергидратацией и гиперволемией.

При обезвоживании возникают декомпенсированный метаболический ацидоз, полицитемическая гиповолемия, увеличивается содержание натрия в плазме крови и уменьшается его концентрация в эритроцитах, уменьшается количество калия в эритроцитах и в плазме.

При гипергидратации компенсированный и метаболический ацидоз сменяется декомпенсированным, идет рост полицитемической гиперволемии, увеличивается содержание калия в плазме крови и натрия в эритроцитах, снижается количество калия в эритроцитах и натрия в плазме крови. Это закономерно наблюдается при мусситирующем делирии, аментивных состояниях, сопоре и коме.

По содержанию ионов натрия и калия можно судить о тяжести психоза точно так же, как и по неврологическому и психическому статусу. При легком делирии содержание натрия составляет 13–17 мкмоль/л, калия — 85–90 мкмоль/л. При среднем по тяжести делирии содержание натрия — 20–24 мкмоль/л, калия — 65–80 мкмоль/л. При тяжелом делирии содержание калия — 3,5 мкмоль/л, эритроцитарного натрия — 24 мкмоль/л. Когда содержание калия приближается к 3,5 мкмоль/л, начинает формироваться отек мозга, снижение калия ниже этой цифры свидетельствует об отеке мозга (Савченко Л.М., 1999).

Поэтому при современной терапии больных белой горячкой необходимо контролировать содержание калия и натрия в крови, а также рН крови.

Проведение детоксикации предусматривает использование таких препаратов, как поливидон-гемодез, декстран-70, декстран-40, трисоль, хлосоль, раствор Рингера, 5 % глюкоза, сульфат магния, тиосульфат натрия. Иногда используется и унитиол. Из мочегонных средств применяются очень широко маннитол, фуросемид, ацетозаламид, триампур. Существовало мнение, что от фуросемида лучше отказаться, так как олигурия — защитная реакция организма. Практика опровергла эту точку зрения, и препарат с успехом применяется для выведения избытка жидкости.

Обязательно назначаются витамины комплекса В (тиамин, пиридоксин), витамин С, никотиновая кислота, рутин. Особое значение имеет введение больших дозировок витамина В 1. Суточные дозировки могут достигать 1000 мг, тиаминовые шоки практически никогда не возникают. Даже после внутривенного введения 250 мг тиамина иногда очень быстро на короткое время проясняется сознание.

Полезным является введение ноотропила в больших дозировках; раньше назначали до 5–8 г, теперь — до 20–30 г.

Для купирования возбуждения используются оксибутират натрия (60–80 мл 20 % раствора в сутки), который не только вызывает глубокий сон, но и способствует лучшей переносимости гипоксии. Прибегают также к внутривенному введению 2 % раствора тиопентала натрия.

Широко используются глюкокортикоиды: гидрокортизон и преднизолон. Действие их многообразное. Особое значение имеет поддержание артериального давления. При его снижении вводят за сутки 80 мг преднизолона, при возникновении коллапса — одномоментно до 120–150 мг.

Особое место занимает введение этилового спирта в виде смеси Попова (спирт в сочетании с 0,4 г фенобарбитала). Купировать спиртом тяжелый делирий невозможно, но с его помощью удается стабилизировать состояние, выиграть время для проведения активной инфузионной терапии.

Для купирования возбуждения можно использовать диазепам (седуксен) в сочетании с галоперидолом или оксибутиратом натрия.

Грубой ошибкой является назначение таких препаратов, как хлорпромазин (аминазин) и левомепромазин (тизерцин), введение этих мощных альфа-адренолитиков может привести к возникновению коллапса.

По мнению ряда авторов, хорошие результаты в терапии алкогольной зависимости демонстрирует применение тиаприда (тиапридал), который показан для купирования психомоторного возбуждения и агрессивных состояний, особенно при хроническом алкоголизме. В сочетании с другими психотропными средствами он может быть включен в комплексную терапию тяжело протекающего алкогольного абстинентного синдрома [2] Сиволап Ю.П. О применении психотропных средств в наркологии // Наркология. — 2012. — № 11(2). — c. 81–83; Старкова И.В., Ракитин М.М., Цыганков Д.Б. и др. Применение тиапридала в комплексной терапии больных алкогольной зависимостью в сочетании с эндогенными депрессиями // Материалы научно-практической конференции врачей-психиатров и психиатров-наркологов Московской области «Вопросы социальной и клинической психиатрии и наркологии». — Орехово-Зуево, 2006. — c. 319–320. .

Тиаприд (тиапридал) обладает слабым антипсихотическим, выраженными противотревожным, анальгезирующим и противорвотным эффектом и хорошо купирует абстинентную симптоматику, пределириозное и делириозное состояния. Препарат практически не вызывает экстрапирамидных расстройств, не метаболизируется в печени, что позволяет использовать его при алкогольном поражении печени. Тиаприд (тиапридал) эффективен при лечении разнообразных гиперкинезов и тиков, а также алкогольного тремора. Он показан и для противорецидивного лечения, благодаря ослаблению патологического влечения и нормализации психопатологических проявлений (состояния неустойчивой ремиссии, особенно такие, как конфликтность, раздражительность, плохо контролируемая агрессивность) [3] Гофман А.Г., Крылов Е.Н., Граженский А.В. и др. Сравнительная эффективность препаратов при купировании алкогольного абстинентного синдрома // Новые лекарственные препараты. — 2004. — № 4. — c. 5–6. .

В отличие от многих нейролептиков тиаприд редко вызывает экстрапирамидные расстройства, побочные эффекты со стороны сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта, повышение внутриглазного давления, задержку мочи. Хорошая переносимость определяет возможность широкого применения тиаприда (тиапридала) при лечении психических нарушений, сочетающихся с соматической патологией.