Генри Джей Пшибыло - Обратный отсчет. Записки анестезиолога

В противовес подобным упрощенным формам оценки, Донна Ванг, знаменитая медсестра, и Конни Бейкер, специалист по детской психологии, объединившись, в 1988 г. разработали и опубликовали свою шкалу «ЛИЦА». Дальше начались дебаты: шесть баллов у всех шесть? При каких показаниях какое обезболивающее в какой дозе должен получить пациент? Моя сверхзадача свести боль у каждого пациента к нулю, конечно, далека от реальности. Если не приложить дополнительных мер по облегчению боли, из послеоперационной палаты мало кто выходит с показаниями меньше 3/10 по болевой шкале.

Мальчик, привязанный к кровати в тысячах километров от меня, довершил мое профессиональное становление: теперь я однозначно выступаю за снятие боли в любой момент и при любых обстоятельствах. Правда, он никогда не узнает о том, какой эффект оказала на мою работу та наша встреча.

У больниц, расположенных в небольших зданиях, есть важное преимущество: врачи здесь часто пересекаются между собой. Больничный коридор – место их постоянных встреч. Ежедневно я сталкиваюсь с коллегами десятка разных специализаций. «Как дела? Кстати, у меня тут один пациент…» Подобные неформальные консультации на бегу позволяют врачам напрямую обмениваться информацией и получать рекомендации по лечению конкретных пациентов с конкретными заболеваниями.

Короткие беседы в коридорах сильно злят больничных бюрократов, поскольку никак не документируются и не оплачиваются. Однако так происходит в большинстве маленьких госпиталей и клиник. Неформальные консультации позволяют врачам быстрее и проще решать стоящие перед ними задачи. Правда, в наше время больницы становятся все крупнее, а неформальные консультации – реже, и, в условиях подробнейшего документирования, воспринимаются они с неодобрением.

Услышав, как кто-то зовет меня по имени на больничной парковке, я обернулся: ко мне шел наш нейрохирург в сопровождении двух девушек. Он познакомил нас и сказал, что одна из них, Сьюзан, перенесла двадцать лет назад операцию на мозге у себя в Калифорнии. Теперь она работала медсестрой и пришла к моему коллеге на осмотр в сопровождении сестры.

Когда Сьюзан была еще ребенком, ей в череп поставили шунт. Так лечат гидроцефалию – в буквальном переводе «воду в голове». При гидроцефалии затрудняется отток спинномозговой жидкости, которую мозг производит для защиты от сотрясений, из черепа в позвоночник, где происходит ее обратное всасывание в кровь. Врожденная гидроцефалия является результатом анатомического отклонения, возникающего в процессе развития мозга и влияющего на отток спинномозговой жидкости. Приобретенная гидроцефалия может возникнуть в результате травмы, особенно с кровотечением (например, при разрыве аневризмы), или при опухолях, препятствующих оттоку жидкости.

У детей гидроцефалия приводит к непропорциональному росту головы. Со временем, когда череп полностью сформирован и дальнейший рост невозможен, начинает повышаться внутричерепное давление: на него указывают головные боли и рвота. Если ничего не предпринять, больной умрет. Вентрикулоперитонеальный шунт – это пластиковая трубка, отводящая скапливающуюся жидкость из черепа в брюшную полость. Анестезия у пациентов с повышенным внутричерепным давлением чревата осложнениями: рвота повышает риск аспирационного пневмонита, а газовая анестезия увеличивает приток крови к мозгу, от чего повышается внутричерепное давление, грозя травмой мозга и смертью.

До сих пор у Сьюзан все было в порядке, и вдруг, двадцать лет спустя после операции, начались головные боли. Она поспешила обратиться за помощью. Хирург решил обратиться ко мне.

– Ты именно тот, кто нам нужен, – сказал он. – Проблема не в шунте.

Шунты могут забиваться, и тогда необходима ревизия. Однако нейрохирург исключил проблемы с шунтом, установив, что он полностью проходим. Боли у Сьюзан были вызваны чем-то еще.

Я пригласил Сьюзан и ее сестру в переговорную в анестезиологическом отделении. Они сели на диван напротив меня. Слушая историю девушки, я не мог не обратить внимание на то, что она мучается от боли. Время от времени она щурилась, а правым глазом моргала чаще, чем левым. Я спросил, где сильнее всего болит, и Сьюзан показала болезненный участок у себя на голове. Я подошел и прощупал его указательным пальцем. Я обнаружил шунт, проходящий у нее под кожей, за ухом и выше. И тут я нажал на какую-то точку, от чего девушка рефлекторно отдернула голову: нажатие спровоцировало острую боль.

У Сьюзан обнаружилась миофасциальная триггерная точка, известная также как «мышечный узел». Он возникает, когда мелкие мышцы в каком-то месте уплотняются и находятся в постоянном напряжении, что приводит к острой боли – именно она заставила Сьюзан подпрыгнуть, когда я нажал на точку. Миллионы людей страдают от этой мало исследованной проблемы, причиняющей сильную боль.

Я сказал Сьюзан: «Итак, мы можем пойти официальным путем: я назову вам несколько клиник боли, там вас проконсультируют и назначат лечение. А можем оставить формальности, и я все сделаю прямо сейчас».

Не колеблясь ни минуты, Сьюзан попросила меня скорее снять боль.

Ватка со спиртом, шприц, тонкая игла, инъекция крошечной дозы местного анестетика в болезненную точку – мышечный узел – и дело было сделано.

Лицо Сьюзан изменилось сразу же, как только я ввел ей современную производную кокаина, не оказывающую эйфорического действия на мозг. Напряжение спало, морщины на лбу исчезли. Сначала она словно не поверила, а потом, убедившись, что боль ушла, заулыбалась.

Больше не мучаясь от боли, Сьюзан ушла вместе с сестрой. Иногда одной инъекции недостаточно, чтобы устранить триггерную точку, и требуется еще несколько. Однако Сьюзан хватило первого укола.

Я не борец. Эта честь принадлежит моим коллегам и друзьям, посвятившим свою карьеру борьбе с болью с помощью новых технологий в сочетании со старыми лекарствами, либо старых технологий и новых медикаментов. Эти врачи/исследователи выступают за использование аналгезии, контролируемой пациентом (АКП), с использованием стандартных наркотиков и системы доставки, управляемой компьютером, которая позволяет пациентам самим решать, когда им нужно обезболивание. Больше не надо жать кнопку вызова медсестры.

Система АКП стала большим облегчением для пациентов. Я очень уважаю медсестер, восхищаюсь их мастерством, преданностью делу и состраданием. Но если я назначаю один миллиграмм морфина каждые два часа, пациент может получить лекарство неточно – доза может уменьшиться при наборе в шприц, выведении из него воздуха и собственно уколе. Кроме того, у сестер всегда много пациентов с одинаковыми назначениями. Задержка или неверная доза, введенная, конечно, ненамеренно, и сразу же скорректированная, приводит к дополнительному страданию, так что круг замыкается. С АКП пациент по-прежнему жмет на кнопку, но уже не кнопку вызова медсестры, а кнопку компьютера, который выдает точно отмеренную дозу наркотика немедленно и напрямую в капельницу. Компьютер запрограммирован на выдачу определенного количества доз в определенный отрезок времени, чтобы не допустить передозировки.