Григорий Кассиль - Наука о боли

В последнее время возникло даже представление о пороге «болевой реакции», резко отличной от порога «болевого ощущения».

У человека можно говорить о пороге ощущения, у животного — о пороге реакции. Это — не одно и то же. Но судить о болевом пороге у животного мы можем только по его реакции. А для психологического восприятия боли человеком реакция имеет большее значение, чем основное заболевание.

В связи с развитием памяти у человека воспоминание о перенесенной боли все больше и больше влияет на реакцию — быть может, в еще большей степени, чем непосредственное ощущение боли.

Применяя некоторые воздействия на организм, удается изменить порог болевого ощущения, т.е. повысить или понизить восприятие боли.

В первую очередь мы имеем в виду всевозможные влияния на рецепторы, периферические нервные пути и центральные нервные аппараты, проводящие и воспринимающие боль (спинной и головной мозг).

Существует огромное количество факторов, определяющих восприятие боли человеком или животным. Среди них и расовые, и половые, и возрастные особенности, и состояние вегетативной нервной системы, и утомление, и условия эксперимента, и обстановка исследования, и порядок раздражений, и множество других физиологических, биохимических, психологических и иных причин, влияющих на пороги болевого ощущения. Советский фармаколог А. К. Сангайло утверждает, что социальные условия в значительной степени определяют восприятие болевого ощущения. По его данным, подростки более выносливы к боли и легче к ней адаптируются, чем взрослые. Лица молодого возраста остро реагируют на болевые раздражения, но легко к ним приспособляются. Старики отличаются несколько сниженной болевой чувствительностью.

Бичер насчитал 27 факторов, определяющих болевое ощущение, но, вероятно, их гораздо больше. Вот почему, изучая в эксперименте боль, необходимо особенно тщательно соблюдать однородность, однотипность условий, в которых проходит исследование. Нередко повышение или снижение температуры и влажности кожи, колебания атмосферного давления, привыкание к обстановке, успокоение, голод или чувство сытости могут полностью перестроить или извратить результаты исследования.

Нервные окончания становятся необычайно чувствительными к восприятию болевого раздражения при некоторых повреждениях и нарушениях целости кожного покрова. Так, например, солнечный ожог значительно повышает болевую чувствительность нервных окончаний. Напротив, впрыскивание в толщу кожи новокаина и некоторых других обезболивающих веществ делает рецепторы нечувствительными. Перерезка центростремительного нервного волокна почти полностью снимает в соответствующих участках кожи способность воспринимать боль. Однако, как уже говорилось выше, края нечувствительной зоны продолжают в этих случаях отчетливо реагировать на боль, так как кожные зоны, в которых разветвляются нервные волокна, перекрывают друг друга.

Сильно изменяются пороги болевых ощущений при различных заболеваниях головного и спинного мозга. При поражениях зрительных бугров, сопровождающихся, как уже указывалось, мучительными, жгучими болями в различных областях кожной поверхности, восприятие боли здоровыми участками резко обостряется. Для того чтобы вызвать сильнейшую боль, достаточно применить слабое воздействие, едва ощутимое в нормальных условиях.

Изменения болевой чувствительности при заболеваниях центральной нервной системы подробно изучены как физиологами, так и врачами. Следует помнить, что во всех случаях, когда они возникают, необходимо обратиться к специалисту, так как это может быть связано с серьезными нарушениями деятельности головного и спинного мозга.

Можно считать доказанным, что сила болевого ощущения далеко не всегда соответствует серьезности заболевания или ранения. Нередко больные с тяжелейшими злокачественными опухолями ощущают лишь незначительную боль, а люди с несерьезными и ограниченными повреждениями корчатся в жестоких болевых судорогах. Главный хирург одного медсанбата расспросил 200 тяжело раненных о характере испытываемой ими боли. Несмотря на то, что у большинства из них мягкие ткани груди, живота и головы были сильно повреждены, мышцы размозжены, кости разбиты, лишь 24 человека жаловались на жестокие боли. Остальные считали, что боль «терпима».

«На перевязочных пунктах,— пишет Н. И. Пирогов note 1,— где скопляется столько страдающих разного рода, врач должен уметь различать истинное страдание от кажущегося. Он должен знать, что раненые, которые сильнее других кричат и вопят, не всегда самые трудные и не всегда им первым должно оказывать неотлагательное пособие».

Весьма поучительную статистику опубликовал Бичер. Он обследовал две группы хирургических больных. 1-я группа — солдаты и офицеры, раненные на поле боя и подвергшиеся оперативному вмешательству; 2-я группа — гражданские лица, оперированные в больницах по поводу самых различных заболеваний. Когда больные приходили в сознание после операционного наркоза, их опрашивали о характере испытываемой боли. В 1-й группе 40 человек заявили об отсутствии боли, а 43 — о тяжелой боли. Во 2-й группе лишь 11 человек не жаловались на боль, а 54 заявили о тяжелой боли. 83% во 2-й группе требовали морфин. В 1-й группе морфин просили только 32%. Автор считал, что в оценке испытываемой боли имеется определенная «установка», обусловленная воспитанием, средой, факторами внешней среды и т.д. Наличие или отсутствие болевого страдания зависит не столько от тяжести поражения, сколько от болевого восприятия. Американский хирург Фолдс на Конгрессе анестезиологов в Праге сообщил о своих наблюдениях над послеоперационными больными. Он считает, что 36—44% пациентов вообще не страдают от болей после хирургических вмешательств. При брюшных и грудных операциях этот процент снижается до 15—27%, а при поверхностных операциях достигает 58%. Возникновение послеоперационных болей зависит от разных причин. Наиболее тяжелые боли наблюдаются в тех случаях, когда операционная рана расположена на участках тела, не подчиненных нашей воле, например: на грудной клетке, на сфинктерах кишечных, заднепроходном и т.п. Размозженные ткани даже после оперативного удаления еще долго хранят «память боли». По мнению Фолдса, послеоперационные боли связаны с настроением пациента, усталостью, страхом, обстановкой в палате и т.д., т.е. с целым рядом нервно-эмоциональных моментов. Они сильнее, если разрез велик и слабее при небольших размерах операционной раны.

В выступлении на симпозиуме 1959 г., посвященном нервным механизмам боли и зуда, Кил подчеркнул, что люди по-разному переносят боль. Вариаций гораздо больше, чем обычно полагают. Около 5% больных с инфарктом миокарда переносят боль, не жалуясь на нее. Женщины, по мнению западногерманского хирурга Геншеля, легче переносят боль, чем мужчины. Более выносливы к боли дети и старики.