Григорий Кассиль - Наука о боли

Иначе обстоит дело с отраженной болью. При заболевании сердца человек ощущает боль в затылке или в левой руке, при заболеваниях желудка — в области пупка, при поражениях диафрагмы — в затылке или лопатке, при почечной колике — в яичках и в области грудины, при заболеваниях гортани — в ухе и т.д. ( рис. 34).

Описаны случаи, когда ангины с резкими болями в глотке являлись спутниками или предвестниками острого аппендицита. Заболевания печени, желудка и желчного пузыря сопровождаются иногда зубной болью. При камнях в мочевом пузыре больные нередко жалуются на боли в области головки полового члена.

Рис. 34. Местные и отраженные боли (по Ирасеку)

а — местная, локализованная боль; б — разлитая (диффузная); в — иррадиирующая в соседние области; г — иррадиирующая в отдаленные области; д — отраженная (1 — ощущаемая в месте раздражения, 2 — ощущаемая в отдаленных участках)

Интересное наблюдение сделал советский ученый Б. А. Долго-Сабуров. Он случайно проглотил кость и оцарапал слизистую оболочку пищевода. В результате возникло воспаление верхнего участка грудного отдела пищевода, сопровождающееся характерными болями по всей левой половине груди, в левой подмышечной ямке и на передней поверхности левого плеча. По мере утихания воспалительного процесса, район болей уменьшался, пока не свелся к маленькому участку — боль возникала только при акте глотания и ограничивалась внутренней поверхностью левой двуглавой мышцы плеча.

Примером отраженных болей являются широко известные и врачам и пациентам боли при грудной жабе и при некоторых заболеваниях сердца. При приступах грудной жабы наступает резкое сужение сосудов, питающих сердце, известных под названием венечных артерий. Это наблюдается при атеросклерозе, закупорке артерий тромбом, спазме или других заболеваниях сосудов сердца и приводит к ослаблению питания определенных участков сердечной мышцы.

При этом возникают болевые импульсы, которые, однако, ощущаются нередко не как боли в самом сердце, а как своеобразные, подчас совершенно невыносимые боли в левой руке и лопатке, в левой стороне шеи и головы, в брюшной полости.

Наряду с отраженными болями, большое значение для диагностики заболеваний внутренних органов имеют зоны повышенной кожной чувствительности. Отраженная боль может отсутствовать, но в определенных областях тела кожа становится особенно чувствительной к болевым раздражениям. Даже прикосновение к кожным волоскам, не говоря уже об уколе булавкой, вызывает ощущение боли. Болезненность распространяется и на подкожную клетчатку, на мышцы и т.д. Происходит резкое снижение порога болевой чувствительности.

Заслуживает упоминания, что в некоторых случаях боль во внутренних органах уменьшается при анестезии кожных зон повышенной чувствительности.

Подробный анализ локализации отраженных болей и областей повышенной чувствительности принадлежит английскому невропатологу Гэду (1898). Участки кожи, в которых человек испытывает боль при заболеваниях внутренних органов, получили название зон Гэда.

Ради исторической справедливости следует сказать, что еще в 1895 г. выдающийся русский клиницист Г. А. Захарьин указывал, что при некоторых болезнях внутренних органов можно обнаружить зоны повышенной чувствительности в определенных участках кожи. Поэтому в русской литературе нередко встречается название «зоны Захарьина — Гэда».

Локализация зон повышенной болевой чувствительности при заболеваниях внутренних органов изучена весьма тщательно как отечественными, так и зарубежными авторами. Обычно она соответствует определенным дерматомами подчинена закономерностям сегментарного строения тела.

Конфигурация, величина зоны при различных заболеваниях внутренних органов меняется в зависимости от интенсивности болезненного процесса, состояния больного, проводимого лечения. Интересно отметить, что внутри зоны можно обнаружить описанную английским ученым Мекензи точку наибольшей (максимальной) чувствительности ( рис. 35). При поражении органов, расположенных по средней линии тела (пищевода, матки), зоны Захарьина — Гэда выявляются на симметричных участках с двух сторон. Для непарных органов (сердца, печени, желудка) зоны удается обнаружить только с одной стороны тела ( рис. 36и 37).

Наши исследования, а также работы ряда советских ученых (В. Г. Вогралика, Э. Ш. Халфена и др.) показали, что в зонах повышенной чувствительности кожа значительно отличается от нормальной. Меняется ее температура, увеличивается или уменьшается электропроводность, перестраиваются физические и физиологические свойства. Она необычно реагирует на введение некоторых химических веществ (например адреналина, гистамина). Кожные сосуды нередко расширены или, наоборот, сужены, иногда пульсируют, потоотделение изменено, кожа легко изъязвляется и т.д.

Интересные исследования в этой области принадлежат советскому невропатологу М. И. Аствацатурову, который описал феномен так называемой реперкуссии. Этим термином обозначается распространение болевых импульсов по нервным путям с болевых органов на здоровые. Раздражение менее чувствительных к боли участков тела вызывает болевое ощущение в более чувствительных.

Рис. 35. Распределение триггерных зон при заболеваниях сердца

При давлении на участки, отмеченные X, больной испытывает длительную, острую боль У здоровых людей давление на те же точки вызывает скоропреходящее болевое ощущение

Рис. 36. Кожная проекционная зона сердца

Рис. 37. Кожная проекционная зона печени

Болевые зоны при заболеваниях внутренних органов

Заболевший орган

Сегменты спинного мозга

Легкое

1—7 грудные, особенно 2—5 грудные.

Сердце

3—5 шейные, 1—8 грудные, преимущественно слева, иногда с двух сторон.

Пищевод

Главным образом 5 грудной, также 6,7 и 8 грудные.

Грудная железа

4 и 5 грудные.

Желудок

7,8 и 9 грудные, обычно с двух сторон.

Кишечник

9—12 грудные, с двух сторон или только слева.

Печень

8—10 грудные, справа.

Желчный пузырь

Преимущественно 8 и 9 грудные, также 5—7 грудные.

Почка

Преимущественно 10 грудной, также 11—12 грудные, 1 поясничный.

Мочеточник

11 и 12 грудные, 1 поясничный.

Яички

10 грудной.

Придаток яичек

11 и 12 грудные

Мочевой пузырь

11 и 12 грудные, 1 поясничный, также 3—4 крестцовые.

Простата

10 и 11 грудные, также 1—3 и 5 крестцовые.

Яичник

10 грудной.

Фаллопиева труба

11 и 12 грудные.

Шейка матки

11 и 12 грудные и 1—4 крестцовые.

Тело матки

10 грудной и 1 поясничный.

Механизмы возникновения отраженных болей и зон повышенной чувствительности сложны и не всегда понятны. Для их объяснения предложено немало теорий. Крупнейшие невропатологи и физиологи — Мекензи, Ферстер, Шлиак, Гизе, А. М. Гринштейн, А. Е. Щербак — высказывали разные точки зрения. Можно думать, что при поражении внутренних органов и длительной болевой импульсации, поступающей в спинной мозг, резко изменяется химизм нервных центров. Медиаторы нервного возбуждения (ацетилхолин, норадреналин) накопляются в большом количестве вокруг нейронов, непосредственно получающих соответствующие сигналы. Вследствие этого возникают массивные очаги раздражения в задних рогах серого вещества спинного мозга. Каждый очаг подобного рода может явиться причиной распространения болевых импульсов на соседние сегменты ( рис. 38).