Константин Крулев - О чем говорят симптомы

Однажды в нашу больницу был доставлен 43-летний пациент, ранее ничем не болевший. Он работал артистом цирка и приехал в Санкт-Петербург на гастроли. В течение последнего месяца он практически не отдыхал. Во время переезда в наш город из Белоруссии он спал на сквозняке из-за разбитого стекла в купе поезда. Уже утром он почувствовал сильное недомогание и слабость, а днем вызвал скорую помощь в связи с повышенной температурой, кашлем и одышкой. Одышка была настолько сильна, что пациент не мог лежать. До машины скорой помощи его несли на носилках.

При осмотре обращала на себя внимание бледность лица. Носогубный треугольник был синюшного цвета. Больной сидел, согнувшись вправо, непроизвольно ограждая правую половину грудной клетки от движений, так как они причиняли сильную боль. Даже этих симптомов было достаточно, чтобы диагностировать крупозную пневмонию. Диагноз был подтвержден рентгенологически. На рентгеновских снимках были четко видны изменения, характерные для крупозной правосторонней нижнедолевой пневмонии. На фоне лечения наступило быстрое улучшение. Через неделю больной был переведен из реанимации на терапевтическое отделение, а затем выписан домой.

В отличие от крупозной, бронхопневмония обычно начинается более вяло. Температура постепенно повышается до 38–38,5 градуса. Иногда начало заболевания растягивается на несколько суток. Постепенно развивается слабость, исчезает аппетит, начинает беспокоить кашель с небольшим количеством мокроты. Крови в мокроте обычно не бывает. Боль в груди при вдохе обычно не беспокоит больных, а если она и есть, то выраженность ее незначительна, и она не заставляет больного принимать вынужденное положение. Как и при бронхите, может наблюдаться симптом мокрой подушки – ночная потливость, в основном головы и шеи. Таким образом, если у крупозной пневмонии есть четкие и яркие симптомы, то очаговую пневмонию даже врач не всегда сразу отличит от обострения хронического бронхита или вирусной инфекции.

Одна из пациенток, которую я наблюдаю по поводу стенокардии, обратилась ко мне в период эпидемии гриппа с жалобами на кашель и повышение температуры. Она рассказала мне, что в ее семье все переболели этой инфекцией, причем повышение температуры продолжалось 3–4 дня. В отличие от других членов семьи, к исходу третьего дня самочувствие у больной не улучшилось. Наоборот, температура повысилась до 38,5 градуса, кашель стал влажным с желтоватой мокротой, усилилась потливость. При осмотре кожные покровы были красными с оттенком синюшности, липкими от пота. В средних отделах правого легкого выслушивались хрипы, типичные для очаговой пневмонии. При выстукивании там же определялся очаг притупления звука. Диагностирована очаговая пневмония. Был назначен антибиотик, отхаркивающий препарат, обильное питье, витамины. В конце первых суток температура снизилась до 37,3, кашель уменьшился, самочувствие улучшилось. К третьему дню температура нормализовалась, но кашель продолжался еще около 2 недель.

Диагностика пневмонии в настоящее время не представляет больших затруднений. Помимо характерных жалоб, внешнего вида больного и данных, получаемых при выслушивании и простукивании легочных полей, большое значение имеет рентгенография легких. Изменения рентгенограммы обычно появляются к концу первых – началу вторых суток заболевания и в 95 % случаев позволяют диагностировать пневмонию. В клиническом анализе крови выявляется лейкоцитоз с так называемым сдвигом формулы влево. Эти изменения характерны для любого активного бактериального процесса в организме и не характерны для вирусной инфекции.

При подозрении на пневмонию обычно проводят бактериоскопию мокроты, что позволяет отличить пневмонию от туберкулеза, а также посев мокроты на чувствительность к антибиотикам. Этот метод, как считалось ранее, помогает подобрать нужный антибиотик. В настоящее время отношение к этому исследованию довольно сдержанное.

Во-первых, лечение пневмонии антибиотиками надо начинать с первого же дня, следовательно, воспользоваться результатами посева мы не успеваем. Во-вторых, при неоднократных посевах могут быть получены прямо противоположные результаты. Тем не менее, это исследование может иметь вспомогательное значение.

Недавно в нашу больницу был доставлен 18-летний пациент с тяжелой пневмонией. Был назначен антибиотик цефтриаксон, на фоне лечения наступило быстрое улучшение состояния. Через три дня пришли результаты посева мокроты, из которых следовало, что микроорганизм, вызвавший заболевание, нечувствителен к этому препарату. Несмотря на результаты исследования, лечение не было изменено. Пациент выздоровел.

Лечение пневмонии представляет собой достаточно сложную задачу. Самолечение недопустимо. Только врач на основании своего опыта может оценить тяжесть состояния и решить вопрос, можно ли лечить больного в домашних условиях или необходима госпитализация. От больного требуется следование рекомендациям врача и тщательное самонаблюдение, которое позволяет врачу ориентироваться в том, насколько эффективно действие лекарств и не требуется ли коррекция лечения.

Главным методом лечения пневмонии является назначение антибиотиков. Замечено, что если больному назначен только правильно подобранный антибиотик и ничего больше, такой больной быстро поправляется. Напротив, если назначено большое количество вспомогательных средств без антибактериальной терапии, заболевание имеет тенденцию к затяжному течению.

Когда я учился в институте, мне пришлось наблюдать в терапевтической клинике больного, поступившего туда с диагнозом пневмонии. Он страдал тяжелой формой аллергии, и все антибиотики, которые ему назначались, вызывали аллергическую реакцию, делавшую невозможным их дальнейшее применение. Было принято решение о лечении больного без антибиотиков. Применялись банки, горчичники, отхаркивающие препараты, проводилось капельное вливание жидкостей, бронхорасширяющих средств, больному давали витаминные отвары из плодов шиповника, морсы. В рацион был включен крепкий бульон. Несмотря на все эти меры, состояние улучшалось крайне медленно. Положительная рентгенологическая динамика появилась лишь к концу третьей недели заболевания (обычно улучшение видно на 10-14-й день). Тем не менее, больной поправился и был выписан в санаторий почти через два месяца пребывания в стационаре.

Безусловно, антибиотики обладают побочными эффектами. Но тем, что пневмония сейчас не считается смертельным заболеванием, мы обязаны именно этим препаратам.

В одной из глав автобиографической книги Валентина Катаева «Волшебный рог Оберона» автор описывает лечение пневмонии в то время, когда антибиотиков и современных методов диагностики еще не существовало. Мама автора пошла гулять на улицу с маленьким ребенком. Был март с его переменной и неустойчивой погодой, и она простудилась. Вечером того же дня больная лежала в тяжелой лихорадке, задыхалась и бредила. Домашние средства, естественно, не помогали. Были вызваны лучшие врачи, которые у постели больной провели консилиум. Но в то время они не располагали радикальными средствами для лечения! Предположив наличие абсцесса, они выполнили более 10 проколов легкого, надеясь вывести гной. Ни о каком рентгеновском обследовании даже не шла речь, все манипуляции проводились лишь под контролем глаз. После такого «лечения» больная скончалась. В то время (менее 100 лет назад!) это было закономерным исходом тяжелой пневмонии.