Ада Коротенко - Советская психиатрия

За основу клинической систематики малопрогредиентной шизофрении большинство авторов принимают одну из наиболее существенных клинических особенностей относительно благоприятно развивающихся эндогенных процессов — преобладание на всем протяжении заболевания одного ряда психопатологических расстройств. Соответственно описана вялоптротекающая шизофрения с навязчивыми расстройствами [67] Суханов С.А., 1905; Ганнушкин П.Б., 1933; Озерецковский Д.С., 1950; Морозов В.М., Наджаров Р.А., 1956; Завидовская Г.И., 1970; Halberstadt G., 1928 , псевдоневротическая [68] Hoch Р., Polatin Р., 1949; Axel Marian, 1955 , невротическая [69] Simko А., 1968 , ипохондрическая [70] Скворцов К.А., 1935; Консторум С.И. и др., 1955; Фрумкин Я.П., Завилянский И.Я., 1958; Ротштейн Г.А., 1961; Jahrreis W., 1930 , истерическая [71] Мелехов Д.Е. и др., 1936; Дубницкая Э.Б., 1979; Urstein М., 1922 и другие формы заболевания.

В зависимости от характера преобладающей в клинической картине заболевания (с самых начальных этапов) «осевой» симптоматики, относящейся к кругу как позитивных, так и негативных расстройств, ниже рассматриваются следующие варианты малопрогредиетной шизофрении: малопрогредиентная шизофрения с явлениями навязчивости, малопрогредиентная шизофрения с явлениями деперсонализации, ипохондрическая шизофрения (с вариантами небредовой ипохондрии и сенестопатической шизофрении), малопрогредиентная шизофрения с истерическими проявлениями, бедная симптомами шизофрения.

Благоприятно протекающие бредовые психозы описаны в разделах, касающихся параноидной шизофрении.

Малопрогредиентная шизофрения с явлениями навязчивости.Клиническая картина на всем протяжении болезни определяется симптомами навязчивости, достигающими в период наибольшей остроты уровня доминирующих представлений или идеообсессивных расстройств [72] Корсаков С.С., 1913; Krafft-Ebing R., 1879 . Заболевание чаще всего развивается у лиц с тревожно-мнительным характером, психастенией, у сенситивных шизоидов.

Дебют патологического процесса в большинстве случаев определить довольно сложно. Предвестники болезни в виде рудиментарных, эпизодически появляющихся страхов возникают обычно за 10–15 лет (латентный период) до формирования стойкой навязчивости.

В одних случаях это появившаяся с некоторых пор привычка перешагнуть через ступеньку при подъеме на лестницу, в других — боязнь высоты, темноты, пребывания в одиночестве, грозы, пожаров, наконец, страх покраснеть на людях или «магические» действия, «защищающие» от неприятностей.

Навязчивые расстройства, занимающие ведущее место в активном периоде болезни, появляются обычно в конце 2-го десятилетия жизни, но часто манифестируют в юношеском возрасте.

Болезнь растягивается на многие годы и определяется периодически повторяющимися, чаще затяжными приступами, разделенными неполными ремиссиями, либо вялым непрерывным развитием. Наряду с указанными вариантами течения наблюдаются также стойкие, относительно стабильные навязчивые состояния, сформировавшиеся после рано перенесенного стертого приступа заболевания.

Приступы чаще всего протекают с большим участием аффективных, преимущественно депрессивных расстройств. Типология приступов различна. Возможны стертые, транзиторные, а также развернутые затяжные приступы. Стертые приступы обычно ограничиваются рамками невротической депрессии, в клинической картине которой наряду с конкретными, психологическими понятными фобиями наблюдаются также навязчивости абстрактного содержания и немотивированная тревога. Нередко возникают серии транэиторных острых приступов (кризов), протекающих по типу «помешательства сомнений» — folie du doute (Legrand du Soulle). На фоне тревожного состояния с бессонницей и идеаторным возбуждением появляются постоянные сомнения по поводу уже совершенных поступков, а также опасения и колебания в связи с предстоящими действиями, доходящие до уровня амбивалентности и даже амбитендентности.

Картина развернутых, затяжных (от нескольких месяцев до нескольких лет) приступов полиморфна. Навязчивости в этих случаях выступают в рамках депрессивного состояния, но значительно отличаются от симптоматики, свойственной циклотимным фазам. Они отражают более глубокий уровень нарушения психической деятельности и по клиническим особенностям приближаются к психопатологическим явлениям более тяжелого регистра (идеообсессивные и другие расстройства). Это преимущественно навязчивые влечения, контрастные мысли, острые пароксизмы фобий, для которых характерна абсолютная немотивированность, отвлеченность, а подчас и метафизичность содержания. Преобладают обычно мысли кощунственного содержания, боязнь сойти с ума, нанести себе или окружающим смертельное повреждение [73] Ковалевский П.И., 1880; Завидовская Г.И., 1970 .

Вялому непрерывному течению, а также стойким навязчивым состояниям, формирующимся после перенесенных шубов, свойственны моноформность и даже «моносимптомность» психопатологических проявлений [74] Наджаров Р.А., 1972 . Клиническая картина болезни «единичного изолированного навязчивого процесса», по Б.Д. Фридману, в первые годы чаще всего исчерпывается фобиями — боязнь загрязнения, заражения каким-либо венерическим или инфекционным заболеванием, головокружения, эрентофобия и др.

Признаки прогредиентности процесса обнаруживаются прежде всего в постепенном, на протяжении ряда лет расширении круга навязчивых расстройств. При этом выявляется склонность к своего рода «систематизации», т. е. группировке множественных «вторичных» навязчивых образований вокруг «первичной» обсессии [75] Герцберг М.О., 1935 .

Явления навязчивости становятся все более инертными, однообразными, быстро утрачивают прежнюю аффективную окраску. Их содержание делается все более нелепым, теряет даже внешние признаки психологической понятности. В значительной мере утрачивается также компонент борьбы (преодоления навязчивостей). Эти особенности синдрома навязчивости при вялотекущей шизофрении отличают его от навязчивых расстройств, возникающих в рамках пограничных состояний. Дальнейшее видоизменение клинической картины происходит в результате присоединения разнообразных ритуалов, выступающих со временем на первый план [76] Озерецковский Д.С., 1950 . Течение болезни после начального периода формирования и систематизации расстройств становится почти стационарным [77] Каннабих Ю.В., 1935 , присоединение новых типов навязчивостей растянуто на годы, отмечается лишь постепенное, очень медленное углубление изменений личности.

Негативные симптомы обычно отчетливо выступают лишь на поздних этапах заболевания. Они напоминают, хотя и в искаженном, утрированном виде, конституциональную психопатию с навязчивым радикалом (ананкастическая психопатия К. Schneider 1943; психастения Р. Janet, 1911). Наряду с аутистической отгороженностью и эмоциональным обеднением у больных появляются несвойственные им ранее психопатоподобные изменения психастенического круга — ригидность, консерватизм, утрированная прямолинейность суждений. Вместе с тем нарастают беспомощность, зависимость от участия и поддержки близких. Возможности адаптации ограничиваются привычной обстановкой.