Борис Цыганков - Психиатрия. Руководство для врачей

При сходстве вялотекущей шизофрении с шизоидной психопатией процессуальный генез доказывается постепенным усилением замкнутости в случаях шизофрении, появлением холодности (в сочетании с резкостью) к близким. Из-за нарушения концентрации мыслей и несобранности падают успеваемость и трудоспособность. Нарастает аутизм, больные погружаются в мир собственных фантазий, которые характеризуются нелепостью и вычурностью, у многих больных появляется стремление к собиранию нелепых коллекций, например образцов испражнений всех видов животных. Больные делают какие-то ненужные выписки из самых разнообразных книг, составляют схемы и чертежи непонятного назначения (М. В. Коркина, 1995). Они могут рассуждать на отвлеченные темы, излагая свои мысли непонятно, сумбурно или обнаруживая склонность к монологам. Некоторые больные экспериментируют сами на себе, пробуют всякие токсические вещества, ложатся раздетыми на холодный пол и т.д.

Больные психопатоподобной шизофренией на разных этапах болезни обнаруживают склонность к употреблению алкоголя, наркотиков, что указывает на известное ослабление волевых функций. Алкоголизация (наркотизация) может у них спонтанно прекращаться с нарастанием общего психического оскудения, аутизации, самоизоляции.

II. Циркулярный тип течения шизофрении(периодическая, рекуррентная шизофрения) характеризуется развитием аффективных депрессивных или маниакальных фаз с наличием бредовых, галлюцинаторных и псевдогаллюцинаторных расстройств. При развитии неразвернутых фаз картина напоминает клинику или атипичный аффективный психоз (шизоаффектный психоз, по определению американских авторов; И. Казанин, 1933).

Маниакальные фазы характеризуются признаками возбуждения идеаторного, аффективного и моторного компонентов психики. Кроме того, достаточно быстро развертывается симптоматика бредового регистра с идеями преследования, бредом особого значения, интерметаморфозы, появлением «двойников». У больных появляются симптомы «первого ранга» (по К. Шнайдеру) с «открытостью мыслей», «умением читать мысли», «звучанием мыслей»; в некоторых случаях на высоте психоза развиваются онейроидно-кататонические расстройства и психоз принимает характер онейроидной кататонии.

Депрессивные фазы манифестируют появлением вялости, утраты радости, озабоченности, нарушений сна, страхов, ожидания какого-то несчастья. Затем развивается бред особого значения, интерметаморфозы, больные считают, что «разыгрывается какой-то спектакль», «все происходящее подстроено», на них «действуют» телевизионными аппаратами, о них создают передачи на радио, их собираются умертвить, так как они заразны, недостойны того, чтобы жить, и т.д. В ряде случаев картина болезни трансформируется в картину меланхолической парафрении, больные «винят» себя за все несчастья на земле, считают, что они недостойны жизни; чтобы «спасти» от грядущих бед своих детей, убивают их, а затем и себя — как виновников катастроф. В других случаях аффективно-бредовое депрессивное состояние может трансформироваться в онейроид с иллюзорно-фантастическими переживаниями «мировых катастроф», развивается ступорозное состояние с зачарованностью, растерянностью. Выход из такого психоза может быть достаточно быстрым на фоне лечения, исчезают онейроидно-фантастические, бредовые переживания, в последнюю очередь редуцируются депрессивные расстройства. Основным дифференциальным критерием отграничения циркулярной шизофрении и аффективного циркулярного психоза является то, что, если при МДП человек после завершения аффективной фазы полностью восстанавливает все свои психические свойства и качества, то при циркулярной шизофрении после каждого приступа остаются признаки побледнения эмоционально-волевой сферы, снижается психическая активность.

III. Приступообразно-прогредиентный тип течения шизофрении (шубообразная шизофрения)раньше обозначался как «смешанная», «сплавленная» шизофрения, так как она характеризуется признаками, свойственными и непрерывной, и циркулярной шизофрении. В настоящее время такие больные составляют большинство всего контингента лиц, страдающих шизофренией.

Ранее других форм шубообразной шизофрении был описан параноидный тип. Болезнь при этом развивается вначале сходно с формированием клиники непрерывной параноидной формы шизофрении. Больные становятся более замкнутыми, неразговорчивыми, угрюмыми, настороженными, появляются идеи отношения, преследования, однако при этом можно отметить легкий субдепрессивный фон настроения. Затем остро разворачивается картина чувственного бреда с наличием растерянности, появлением «двойников», бреда особого значения, бреда интерметаморфозы, как в случаях циркулярной шизофрении, так что картина заболевания становится более сложной. Может развиться острый приступ паранойяльного бреда, но с наличием аффекта (депрессивного или маниакального). Такой приступ завершается довольно быстро, и формируется качественная ремиссия с восстановлением привычного строя жизни. Больные приступают к работе, сохраняют семью, хотя и обнаруживают некоторые изменения в смысле утраты прежней общительности, сохраняют узкий круг знакомств, становятся более «сдержанными».

Через четыре-пять лет болезнь возвращается, следующий ее приступ становится более сложным по своей структуре, развивается, например, психоз с проявлениями всех видов психических автоматизмов или приступ вербального галлюциноза. При этом опять же присутствуют признаки мании или депрессии. После завершения приступа, который может быть более продолжительным (пять-семь месяцев), что создает впечатление полного сходства с картиной непрерывнотекущей шизофрении, он разрешается (вновь со значительным восстановлением прежних возможностей личности), правда, на несколько сниженном уровне. Больные могут выполнять только более простую работу, заметнее выражены признаки аутизации, некоторого отдаления от близких, они меньше участвуют в общесемейных делах, быстрее утомляются, им нужно больше отдыхать.

В дальнейшем приступы становятся более частыми, более сложными, например развивается приступ острой галлюцинаторной или острой конфабуляторной парафрении. После такого приступа выход в ремиссию уже неполный, выраженность изменений личности достаточно массивна, продуктивность и спонтанная активность заметно снижаются, требуется оформление группы инвалидности с целью социальной реабилитации. Все же изменения активности и дефект личности при этом выражены гораздо меньше, чем при параноидной непрерывнотекущей шизофрении, не наступает такого тяжелого конечного состояния с явлениями распада речи и тотальным «поглупением». По Р. Мауцу (1920), обычно третий или четвертый приступ болезни при таком типе течения становится «роковым».