Борис Цыганков - Психиатрия. Руководство для врачей

Болезнь.В психиатрии в процессе развития научных представлений о психических расстройствах и болезни происходило формирование различных концепций сущности психоза, психопатологических феноменов. Рассмотрим основные из них.

Согласно Д. -Х. Джексону, сущность психоза состоит в разложении, выпадении (диссолюции) высших, более дифференцированных уровней психической деятельности и высвобождении низших. В результате картина психоза складывается из признаков диссолюции и признаков сохраняющейся эволюции. Эта концепция имеет большое значение для психиатрии, в особенности для психопатологии детского возраста, поскольку позволяет понять, каким образом взаимодействуют признаки психоза и возрастные феномены в этих случаях. Д. -Х. Джексон выделял четыре фактора эволюции, имея в виду три уровня моторных центров:

1) увеличивающуюся сложность (дифференциацию) воспроизведения большого числа различных движений;

2) увеличивающуюся точность (специализацию) воспроизведения движений, имеющих особое назначение;

3) увеличивающуюся интеграцию, воспроизведение движений более обширных зон тела каждой частью центров;

4) кооперацию — чем выше уровень центров, тем больше связей между ними. Высшие центры наиболее сложны, наиболее специализированы.

Эволюция понимается как переход от наиболее организованного к наименее организованному, от наименее изменяющегося к наиболее изменяющемуся, от наиболее автоматического к наименее автоматическому (наиболее произвольному). Процессы, противоположные эволюции и вызванные патологическими факторами, — так называемые диссолюции — это редуцирование эволюции от наименее организованного к наиболее организованному, от наименее автоматической к наиболее автоматическому.

По мнению Д. -Х. Джексона, наиболее сложные центры являются наименее организованными. Как он писал, характер помешательства, психоза определяют четыре фактора: 1) различная глубина диссолюции высших мозговых центров; 2) различие людей, которые подвергаются диссолюции (личностный аспект); 3) различие темпов развивающейся диссолюции; 4) влияние различных местных соматических состояний и внешних условий на людей, подвергающихся диссолюции.

Диссолюция может быть единообразной или локальной (локальная диссолюция высших мозговых центров). Локальную диссолюцию можно считать пятым фактором психоза, психической болезни. Джексон принимает послойное положение высших мозговых центров — слои А, В, С и D, которым отвечают четыре степени диссолюции высших мозговых центров, соответствующих, в свою очередь, четырем степеням помешательств.

Первый слой (А) — первая степень глубины диссолюции, первая степень помешательства. В таких случаях верхний и самый важный слой высших мозговых центров не функционирует в силу действия патологического процесса. Три остальных слоя — В, С и D — остаются интактными и продолжают функционировать. Возникновение негативных симптомов связано с выключением слоя А, возникновение позитивных симптомов — с интактностью слоев В, С и D. Мы должны принимать во внимание не только диссолюцию слоя А, но и продолжающуюся эволюцию в слоях В, С и D. Эволюция и диссолюция находятся в обратно пропорциональном соотношении. Чем меньше диссолюция, тем менее выражены негативные психические симптомы. Представим себе больного, который принимает санитарку за свою жену, а соответствующий негативный элемент заключается в том, что больной не считает ее своей санитаркой. Его «незнание» — результат болезни (диссолюция А), а его неправильное «узнавание» — результат деятельности интактных высших мозговых центров (эволюция, которая продолжается в слоях В, С и D). Иллюзии, бредовые идеи, странности поведения и патологические эмоциональные состояния больных — это эволюция, а не диссолюция. Дефекты восприятия, ослабление силы разума, нарушение адаптации к среде, отсутствие дифференцированных эмоций относятся к негативным психическим состояниям. Здоровую личность можно определить как общую суммацию этих слоев — A+B+C+D, а больную (в приведенном примере) — как -A+B+C+D. При четвертой степени глубины диссолюции, когда не функционируют все четыре слоя -(A+B+C+D), речь идет о тотальном негативном поражении: позитивных симптомов нет, нет психической деятельности, сознания. При такой форме психической болезни нет личности, а есть только живущее существо.

Вторым фактором является личность, подвергающаяся диссолюции. Помешательство зависит от того, кто заболел (ребенок, взрослый, старик, умный, глупый, образованный, необразованный). Этот фактор заметен при незначительной глубине диссолюции.

Третий фактор — темп, скорость развития диссолюции. Чем быстрее развивается диссолюция, тем больше деятельность сферы сохранной эволюции. При сенильном слабоумии диссолюция развивается очень медленно, при постэпилептическом возбуждении — очень быстро. Первый больной спокоен, второй очень возбужден. Низшие уровни сохранной эволюции растормаживаются в первом случае очень медленно, во втором — быстро.

Четвертым фактором являются местные локальные соматические состояния. Все эти факторы сочетаются между собой, что дает особые клинические картины болезни.

Учение о физиологии мозга базируется на классических работах отечественных физиологов (И. М. Сеченов, 1886; В. М. Бехтерев, 1891; И. П. Павлов, 1923; П. К. Анохин, 1975, и др.), а также многих зарубежных исследователей (Ч. Шеррингтон, 1897; У. Пенфилд, 1959, и др.). Значение данных нейрофизиологии для психиатрии трудно переоценить. Например, изучение формирования зрительного восприятия в сравнительно возрастном аспекте показало, что чувство «опасности края» у новорожденного отсутствует и возникает только при зрелости соответствующих мозговых структур. В основе высшей нервной деятельности (ВНД), физиологического эквивалента понятия «психическая деятельность» (И. П. Павлов, 1930), лежат рефлекторные механизмы. Существование и функционирование этих механизмов основано на трех основных принципах: детерминизме, анализе и синтезе. Остановимся на их краткой характеристике.

Принцип детерминизма, т. е. толчка, повода, причинности, подчеркивает, что многообразие реакций организма является ответом на определенные раздражители внешней и внутренней среды.

Принципы анализа и синтеза характеризуют основной физиологический закон познавательной деятельности, изученной И. П. Павловым с помощью методики формирования условных рефлексов. Аналитическая деятельность заключается в разложении целого на части, а синтетическая, замыкательная, — в управлении работой организма в целом.