Борис Цыганков - Психиатрия. Руководство для врачей

Наконец, Э. Блейлер (1911) в своей работе «Раннее слабоумие или группа шизофрений» ввел в оборот понятие «шизофрения». В этой же работе он отметил возможность развития «латентных» форм заболевания, однако более подробно этой проблемы не коснулся. Он, тем не менее, хотя и расширил границы шизофрении, так как подошел к ее трактовке, в отличие от Крепелина, в основном психологически, используя методологию 3. Фрейда, четко обозначил «основные» и «дополнительные» симптомы болезни. К «основным» симптомам, без которых диагностика не доказательна, Э. Блейлер отнес «нарушение мышления с его расщеплением», «аутистическое мышление», предполагающее формирование амбивалентности и амбитендентности, а также своеобразное изменение аффективной сферы, аффективности, которое он обозначил термином «steife Affektivitat» (неподвижность аффекта). Подобный тип аффекта шизофреника Э. Блейлер противопоставил «аффективной лабильности» органиков, в частности алкоголиков. Таким образом, лишь наличие всех «основных» симптомов (Э. Блейлер) свидетельствует о доказательности шизофрении. «Дополнительные» симптомы — бред, галлюцинации, кататонические, гебефренические проявления и др. — «могут быть, а могут и не быть». Их наличие при отсутствии «основных» симптомов не позволяет доказательно диагностировать шизофрению — протекает ли она остро (с быстро выступающими признаками опустошения личности) или латентно, вяло.

А. Кронфельд (1928), обративший внимание на расширительную диагностику «мягкой» формы шизофрении, в работе, посвященной этой теме, указывал на то, что для диагностики данной формы болезни необходимо иметь в анамнезе указания на наличие хотя бы «стертого» шуба, после которого наступают типические изменения личности со снижением спонтанной активности; одних только «шизоидных» проявлений для диагностики шизофрении недостаточно.

Такую же позицию по данному вопросу занимает К. Берингер при описании различных психопатологических симптомов подобных типов, напоминающих проявления нерезкой формы шизофрении. Он считает доказательной диагностику шизофрении при наличии шизоидной структуры личности только тогда, когда имеются признаки прогредиентного течения болезни с очевидной утратой активности у подобного рода больных. Й. Берце (1935) считает принципиальным отличием шизоида от больного шизофренией то обстоятельство, что шизоид продуктивен; шизоидность он предлагает обозначать термином «гиперфрения», в то время как больной шизофрений непродуктивен («гипофрения», по Й. Берце).

Впоследствии и Э. Блейлер стал высказываться в том смысле, что «шизоид — это тип психической реакции, который у каждого имеется в той или иной степени. Надо спрашивать относительно каждого человека не о том, шизоид он или нет, а насколько он шизоиден». В своих последних работах Э. Кречмер также стал более требовательно подходить к диагностике шизоидных типов, чтобы не смешивать их с процессуальными больными шизофренией.

В то же время имеется немало наблюдений, свидетельствующих в пользу того, что у будущих больных шизофренией как преморбидные особенности выявлялись признаки, сходные со структурой шизоида (Э. Крепелин, 1920; Г. Вильманнс, 1932, и др.). Все это свидетельствует о важности выделения таких значимых в психиатрии типов, как циклоид и шизоид, знании основных клинических особенностей подобных типов, сопоставляемых с соответствующими заболеваниями — такими, как аффективные психозы (маниакально-депрессивный психоз, по Э. Крепелину) и шизофрения.

Астеническая конституция, или, как ее понимают и обозначают, психастеническая конституция, представляет собой тот тип, который особенно часто встречается у пациентов психиатрической клиники в качестве «фундамента», на котором возникают различные невротические реакции и аффективные расстройства.

Основателем понятия «конституционной астении» считают Б. Штиллера, который в 1907 году описал совокупность признаков подобного «ядерного» типа. Он отмечал у астеников высокий рост, лептосомное телосложение, узкую грудную клетку, подвижное десятое ребро, слаборазвитую мускулатуру, склонность к побледнению кожи, наличие в некоторых случаях «капельного сердца». Кроме того, у астеников определяют тонкую аорту, спланхноптоз, слабость связок, сухожилий и соединительной ткани. Э. Кречмер находил, что особенности склада мужчины-астеника заключаются главным образом в слабом росте в толщину при среднем росте в длину. Это слабое развитие поперечного размера проходит через все части тела (лицо, шею, туловище, кости, сосудистую систему) и через все формы тканей (кожу, жировую ткань, мышцы и т. д.). В соответствии с этим средняя масса тела, а также его объем и ширина меньше, чем у «нормостенического» мужчины. Общая картина при этом следующая: подобный тип представляет собой худого человека, кажущегося выше, чем он есть на самом деле, с бедной соками и кровью кожей, узкими плечами, сухими, имеющими тонкие мышцы и тонкокостные кисти, руками. Грудная клетка длинная, узкая и плоская, на ней можно пересчитать ребра, реберный угол острый. Живот, руки и ноги тонки и лишены жира. Вариант этого типа обнаруживает более широкие плечи при плоской, как доска, грудной клетке и очень нежных плечевых костях. В отдельных случаях наблюдается дряблый, отвисший живот или отложение жира евнухоидного или женского распределения. Часто встречаются варианты астенического типа с более сильным или слабым выражением стигм телосложения дисгенитальной группы, инфантилизма, феминизма и особенно евнухоидного высокого роста с чрезмерной длиной конечностей.

Нередко образуются варианты и комбинации астенического типа с атлетическим: например при наличии узкой грудной клетки конечности крепкие, мощные, имеется инконгруэнция между лицом и строением тела; встречается средний тип жилисто-стройной фигуры. Астенические мужчины, по Э. Кречмеру, обнаруживают тенденцию к преждевременному старению. Женщины-астеники обнаруживают значительное сходство по всем параметрам с мужчинами, за исключением того, что они не только худощавы, но и малорослы. Э. Кречмер считал, что здесь преобладают астенично-гипопластичные типы. Вследствие этого несоответствие между ростом и массой тела у женщин выражено слабее, чем у мужчин.

Психика людей астенического, или психастенического, типа, как его чаще обозначают, начинает складываться, по мнению Г. Е. Сухарева, достаточно рано, еще в младшем школьном возрасте. Таким детям свойственны застенчивость, склонность к тревожным опасениям, повышенная впечатлительность, неуверенность в себе, боязливость, обидчивость, тревожность, склонность к сомнениям. Классические описания психастенического характера принадлежат С. А. Суханову (1905, 1912). Он ввел для этого типа термин «тревожно-мнительный характер», который, пожалуй, наиболее точно отражает сущность подобной личностной структуры.