Борис Цыганков - Психиатрия. Руководство для врачей

С сентября 1973 года (через восемь месяцев после последней выписки из больницы) состояние вновь ухудшилось, лечился амбулаторно, с 26 декабря 1973 года по 1 марта 1974 года — в психиатрической больнице № 4 им. П. Б. Ганнушкина. Принимал мажептил (20 мг), амитриптилин (100 мг), тизерцин (100 мг), френолон (10 мг), корректоры. В процессе терапии состояние значительно улучшилось, аффект сменился повышенным, стал деятельней, живей, однако оставались "голоса" и нарушение сна. Лекарств не принимал. Уволился с прежней работы, совершил турпоездку по Средней Азии с женой, с 5 мая поступил на работу автослесарем на ВДНХ. Работал успешно, но после неприятностей на работе настроение вновь сменилось пониженным, и с аналогичной симптоматикой, что и при последнем обострении, был госпитализирован в больницу им. П. Б. Ганнушкина через 5, 5 месяца после последней выписки. Лечился в течение двух месяцев, с 10 июля по 11 сентября 1974 года, трифтазином (40 мг), френолоном (15 мг), тизерцином (15 мг), циклодолом (12 мг), модитеном-депо (25 мг внутримышечно). Выписан со значительной редукцией психопатологической симптоматики, с трудовыми установками.

На этот раз регулярно получал модитен-депо по 25 мг 1 раз в 20 дней, однако оставался вялым, настроение было сниженным, "голоса" не проходили. Работа не ладилась, и больной уволился. Поступил слесарем на киностудию им. А. М. Горького, однако и там с трудом справлялся с работой. Состояние ухудшилось в феврале 1975 года, и с 14 февраля по 21 апреля 1975 года, через пять месяцев после последней выписки, был вновь госпитализирован в больницу им. П. Б. Ганнушкина. Лечился трифтазином (20 мг внутримышечно), тизерцином (50 мг внутримышечно), барбамилом (0, 6 мг на ночь). После выписки работал на прежнем месте, настроение было ровным, старался не обращать внимания на имеющиеся "голоса", которые часто носили комментирующий характер. Лекарств не принимал. Обострение наступило через шесть месяцев после выписки. С 6 ноября 1975 года по 12 января года лечился в психиатрической больнице им. П. Б. Ганнушкина галоперидолом (15 мг), трифтазином (30 мг), френолоном (10 мг), амитриптилином (150 мг). Выписан с улучшением, но оставался плохой сон, ощущение, что "мыслей в голове мало", "голова, как пустая", был неусидчив, испытывал скованность, оставались и "голоса". Перешел на работу слесарем на копировальную фабрику, где работает по настоящее время. С работой справляется, с сослуживцами нашел общий язык, хорошо ладил, дома были хорошие отношения с женой, несмотря на то, что часто употреблял алкоголь. В марте и начале мая были недельные обострения, которые сами проходили. В момент обострения усиливались "голоса", идеи самообвинения. С июня 1976 года состояние резко ухудшилось, с 14 июля 1976 года вновь лечился в психиатрической больнице № 4 им. П. Б. Ганнушкина мажептилом (30 мг), галоперидолом (45 мг), трифтазином (60 мг), амитриптилином (200 мг), мелипрамином (100 мг), циклодолом (24 мг) при одномоментной отмене психотропных средств, в результате чего произошла инверсия аффекта на повышенный. В течение первых пяти дней в отделении пел песни, вмешивался в дела персонала и больных, в дальнейшем настроение выровнялось, требовал выписки, хотя "голоса" оставались.

После выписки через три дня с резким обострением был вновь госпитализирован в нашу больницу, где находился с 17 июля по 17 августа 1976 года. После 20 дней терапии трифтазином (до 90 мг), амитриптилином (до 300мг), циклодолом (20 мг) была проведена повторная отмена препаратов, в результате которой на четвертый день отмены значительно редуцировалась психопатологическая симптоматика, требовал выписки, с формальной критикой относился к перенесенному состоянию, высказывал трудовые установки, хотя "голоса" оставались, от поддерживающей терапии отказывался. Был выписан на двенадцатый день отмены препаратов на поддерживающую терапию модитен-депо (по 25 мг 1 раз в 20 дней).

После выписки вернулся к работе, настроение было несколько повышенным, "голоса" "внутри головы" говорили, что сейчас "коммунизм, все в магазинах бесплатно", под их влиянием взял в ГУМе понравившуюся ему рубашку, не расплатившись. Такое состояние длилось около двух недель и сменилось вновь пониженным настроением, обвинял себя в различных преступлениях, стал злобным по отношению к окружающим, не выходил из комнат, отказывался от еды.

16 сентября 1976 года был вновь госпитализирован в клинику психофармакологии Московского НИИ психиатрии.

Психический статус при поступлении. Неохотно пошел на беседу. Лицо мрачное, гипомимичное, движения замедленные. На вопросы отвечал после длительной паузы, не всегда сразу понимал, о чем спрашивают. Ответы краткие, уклончивые. После целенаправленного расспроса удалось выяснить, что его "проверяют". Считал, что его окружают переодетые люди, а не больные. Заявлял, что его "лишили воли", "превратили в животное". "Внутри головы" слышал незнакомые мужские голоса, которые говорили ему чаще неприятные, но иногда и лестные вещи. Настроение было плохое, испытывал тоску и тревогу, вместе с тем свое состояние расценивал как "нормальное". Рассказал, что в течение длительного времени замечал "особое" осуждающее, презрительное и враждебное отношение к себе людей. Винил себя за прошлую жизнь, считал себя ненужным, вредным для общества человеком. При попытке более длительного расспроса озлоблялся или замолкал. В отделении держался обособленно, пассивно подчинялся режиму, подозрительно относился к окружающим.

С 26 октября была начата терапия введением галоперидола сразу с 30 мг внутримышечно, отказался от приема лекарств, так как считал себя здоровым, был подозрителен и злобен в отношении врача и персонала. Через два дня терапии появился побочный эффект в виде неусидчивости, непоседливости. Учитывая это, был присоединен циклодол. Спустя пять дней от начала терапии дозы препаратов были увеличены до 45 мг галоперидола и 30 мг циклодола, побочный нейролептический эффект усиливался (отмечался симптом "зубчатого колеса", непоседливость — находился в постоянном движении). Был злобен, напряжен, требовал, чтобы его отпустили домой, выкрикивал, что его здесь травят газами, так как задыхается (запаха газа не испытывал). Считал, что находится в плену, в тюрьме у белогвардейцев, что его ждет казнь. Слышал "голоса" внутри головы, которые грозили и предвещали скорую смерть.

На семнадцатый день от начала терапии препараты были одномоментно отменены, были назначены лазикс по 40 мг внутримышечно 2 раза в день с интервалом 1,5 ч и обильное питье. В течение двух дней оставался возбужденным, злобным, беспрерывно ходил по палате, топтался на месте, выкрикивал стереотипно одни и те же фразы. Заявлял, что он "собака" и все его таким считают. Находясь в постели, беспрерывно перебирал ногами, просил помочь ему успокоиться. На третий день отмены психотропных средств проводилось капельное введение 40 мг лазикса внутривенно на 300 мл изотонического раствора. На четвертый день состояние резко улучшилось, уменьшилась неусидчивость, повысился мышечный тонус. Понял, что был болен, что все ему казалось. Заявил, что впервые за многие годы полностью прошли "голоса" "внутри головы", подробно давал анамнестические сведения, рассказал, что при прежних госпитализациях диссимулировал свое состояние с целью выписки, несмотря на то что "голоса" оставались. Благодарил врача за проведенное лечение. В дальнейшем до десятого дня после отмены психотропных средств вводился лазикс внутримышечно, давалось обильное питье. Каких-либо психопатологических расстройств выявить не удавалось, кроме иногда возникающего ощущения, что мысли в разговоре как-то обрываются. С полной критикой относился к перенесенному состоянию, настроение было ровным, хорошим, в контакте с врачом и персоналом был мягок, охотно помогал в отделении, контактировал с сохранными больными. Тепло отзывался о родственниках, встречался с ними, высказывал реальные установки на будущее. Соглашался на проведение дополнительных профилактических мероприятий для закрепления терапевтического эффекта. На пятнадцатый день с момента отмены психотропных средств был присоединен литий в дозе 1800мг/сут (концентрация в крови через неделю 0,75 мэкв/л). Катамнестическое обследование спустя год. После выписки вернулся на прежнюю работу. С работой справляется, добросовестно относится к своим обязанностям. Первые полгода на работе был повышенно активен, стремился доказать, что он отличный работник, так как в связи с частыми стационированиями за последние годы начальство неоднократно предлагало ему уволиться. В настоящее время с сослуживцами и начальством отношения хорошие. Стал внимательно относиться к своему здоровью, много времени уделяет физическим упражнениям, придерживается диеты, врачебные рекомендации выполняет. В общении с людьми стал более избирателен, несколько формальнее и холоднее».