Борис Цыганков - Психиатрия. Руководство для врачей

Анализ клинического наблюдения.Заболевание началось в сравнительно раннем возрасте (15 лет) с психопатоподобной симптоматики, выявляющейся на фоне стертых аффективных колебаний. Инициальный период с указанной клинической картиной продолжался на протяжении 17 лет. Манифестация заболевания имела место сравнительно поздно, в 30-летнем возрасте, когда в течение суток развился приступ, особенностью которого являлась быстрая смена онейроида депрессивно-параноидным синдромом. Клиническая картина приступа в основном определялась выраженным депрессивным аффектом, бредом отношения, значения, идеями воздействия, вербальным псевдогаллюцинозом обвинительного содержания. Несмотря на остроту симптоматики, приступ с самого начала обнаруживал тенденцию к затяжному течению. Длительное применение разнообразной психофармакотерапии не приводило к полному исчезновению продуктивных расстройств. Под влиянием психофармакотерапии удавалось быстро снять остроту состояния: исчезали тревога, растерянность, страх, значительно редуцировались бредовые расстройства, основанные на образно-чувственных построениях, менялась тематика «голосов», появлялась частичная критика к заболеванию. По мере постепенной редукции галлюцинаторно-бредовых расстройств на передний план выступали депрессивные проявления и связанная с аффектом галлюцинаторная симптоматика. Вербальный галлюциноз стойко существовал на протяжении семи лет. За это время отмечалась смена маниакального и депрессивного аффектов. Улучшение состояния наступило впервые за семь лет существования приступа при терапии модифицированным методом с одномоментной отменой психотропных средств.

В момент проведения терапии данным методом клиническая картина приступа определялась наличием аффективного бреда, депрессивно-параноидного состояния. На третий день отмены психотропных средств в сочетании с приемом диуретиков одновременно полностью редуцировались как аффективные, так и галлюцинаторно-бредовые расстройства и восстановилось критическое отношение к заболеванию. Бред в данном случае не определялся систематизацией, как это бывает при первичном бреде, а был вторичным, развивающимся в соответствии с аффектом. Обрыв приступа наступил практически одномоментно. Введение диуретических средств быстро устранило побочные экстрапирамидные расстройства, которые при использовании обычного варианта одномоментной отмены психотропных средств усиливались.

Бред воображенияхарактеризуется особым паралогическим, «волшебным» мышлением, фантастическим мегаломаническим бредовым содержанием, преобладанием конфабуляторного бредового механизма над интерпретативным и галлюцинаторным, сохранностью контакта больного с реальностью, что резко контрастирует с экстравагантностью бреда (П. Пишо, 1982). Более детальные исследования бреда воображения (М. В. Варавикова, 1993) позволили выделить три разновидности состояний, в которых бред воображения представлял основной компонент бредовых расстройств.

«Интеллектуальный» бред воображенияразвивается с усиления интереса больных к религии, литературе, отдельным областям науки. При этом выражено обострение интеллектуальной деятельности со склонностью к отвлеченно-теоретическим размышлениям. «Интеллектуальный» бред воображения обычно основан на интуитивном «проникновении» в смысл происходящего, в ситуацию, в которой находятся больной и его близкие, а иногда вся страна или Вселенная. Бредовые идеи придумываются легко, без сомнений, в виде «внезапной мысли», «озарения». Их содержание определяется «открытием», или внезапным «познанием», новых законов устройства мира. Теоретические построения больных вступают в противоречие с общепринятыми взглядами. Больной выступает как активный творец, импровизатор, фабула бреда быстро расширяется. Особенностью таких состояний является устойчивая фабула бреда. Если внимание больных направлено на детализацию интуитивных представлений, то и здесь возможная интерпретация реальных фактов имеет второстепенное для больных значение. Для тематики бреда характерны идеи реформаторства, особой миссии, предвидения, предсказания. Одновременно с ними возникают идеи воздействия, телепатической связи, духовного слияния как персекуторного, так и благожелательного характера. При нередком в таких случаях гипоманиакальном аффекте бредовые расстройства часто сопровождаются убежденностью в своих необычных способностях. Больные могут «по собственному усмотрению» видоизменять содержание бредовых идей, вводить в них желаемое, не стесняясь противоречий. В качестве постоянного компонента бреда воображения выступают аффективные расстройства, которые соответствуют фабуле воображаемых переживаний. Могут отмечаться либо повышенное настроение с экспансивным оттенком, либо депрессии с ажитацией. Характерна бредовая ретроспекция, появляются непроизвольные ложные воспоминания с ощущением «сделанности», т. е. в форме психического автоматизма. При развитии «интеллектуального» бреда воображения могут отмечаться и галлюцинаторные расстройства, в частности галлюцинации воображения.

Наглядно-образный бред воображенияхарактеризуется яркими образными представлениями, соответствующими фабуле бреда, с яркой визуализацией представляемых образов, их чувственной живостью, причудливым сочетанием с образными впечатлениями от действительных объектов. Больные ярко «предвидят», что случится с ними или со всем миром, наглядно, в виде «картинок», представляют себе, как ведут себя вмешавшиеся в их судьбу люди.

Проявляется визуализация образов. Фабула представляемых образов обусловливается и прямо вытекает из наиболее аффективно значимых и вынашиваемых идей, что характерно для патологии воображения. Представляемые больными образы отличаются фрагментарностью, нестойкостью, яркостью, мимолетностью. В некоторых случаях наблюдается довольно длительное удержание исключительно четких и ярких образов представляемых предметов. При этом существует значительная выраженность эйдетического компонента бредовых переживаний. Больные отрицают ощущение «сделанности» существующих у них представлений, говорят, что сами «управляют» ими, могут «вызывать» их по собственному желанию.

Усиление фантазирования может возникать в период бессонницы, бездействия, в состоянии одиночества, при закрытых глазах. Воображаемые образы могут иметь отчетливую экстрапроекцию или локализуются в субъективном пространстве. Больные часто являются непосредственными участниками воображаемых сцен и событий, они сами активно «направляют» развертывание и течение представлений. У них усиливается ретроспекция, пациенты говорят об «обострении памяти», в это время их воспоминания принимают характер потока. Здесь воспоминания носят наглядный, красочный характер, происходящее они видят в мельчайших деталях. В некоторых случаях воспоминания возникают не постепенно, а внезапно, как «озарение». Фабула бредовых переживаний у таких больных имеет сказочно-фантастический характер, причем роли участников драматических событий больные легко «угадывают» по выражению глаз и лиц. Фабула бреда изменчивая, политематичная, в ее основе часто лежит антагонистическая тематика. Обычно используются известные представления об инопланетянах, телепатии, готовые сюжеты из сказок. Ложные узнавания принимаются больными как действительные, не требуя каких-либо подтверждений. Лица «улавливаются» не по конкретным чертам, а по каким-то «идеальным», «духовным» качествам, например по доброте, душевности.