Борис Цыганков - Психиатрия. Руководство для врачей

16 октября больная была на амбулаторном приеме в МНИИ психиатрии. Психический статус: в первый момент беседы держится скованно, волнуется краснеет, отвечает на вопросы короткими формальными фразами, речь быстрая, торопливая, часто меняет позу, перебирает пальцами. Через несколько минут беседы раскрепостилась, вела себя более непосредственно, на вопросы отвечала развернутыми фразами, мимика была живая, в речи много простых бытовых слов, на лице часто появлялась натянутая улыбка. Свое состояние определяла как относительно хорошее. Сообщила, что настроение в течение дня остается субъективно ровным, с работой справляется, при этом считает, что многие сотрудники обращают на нее повышенное внимание, знают о ее болезни, за глаза называют сумасшедшей. Старается наилучшим образом выполнять свои обязанности на работе, доказать, что она не хуже других. Объясняет, что многие относятся к ней хорошо, например соседи, но и люди бывают разные, в том числе и плохие, и злые. К перенесенному острому периоду психоза полностью критична. Воспоминания о переживаниях фебрильного периода практически отсутствуют, вспоминает лишь, что казалось, что идет война, кругом полыхает пожар, идут немецкие танки, чувствовала ощущение полета в космосе. Дать развернутую картину или сопоставить эти переживания по времени не может. Речь, мимика эмоциональны, при этом не высказывает адекватной обеспокоенности состоянием, не расспрашивает, чем могло быть вызвано столь тяжелое обострение. Сохраняет положительные социально-трудовые установки. В конце беседы устает, сосредотачивается с видимым усилием, часто не улавливает точный смысл вопросов, отвечает после паузы. Был назначен пиразидол (250мг/сут). Катамнез: на протяжении года продолжала работать, перестала высказывать идеи неполноценности, настроение было ровным».

Клинической особенностью данного случая является развитие онейроидного помрачения сознания в динамике заболевания при формировании третьего приступа болезни, который протекал с выраженным повышением температуры и поэтому определяется как фебрильный. При этом наблюдались характерные клинические проявления. Больная на высоте приступа почти все время проводила в постели, ее вид был отрешенный, выражение лица — зачарованное, она не обращала ни малейшего внимания на окружающее. Затем состояние сменилось возбуждением, она что-то бессвязно кричала, по отдельным ее фразам можно было понять, что она находится в космосе, затем видит картины войны, фашистов. На этом фоне проводилась активная терапия (повторная лимфорея), после чего больная сама рассказала, что видела во внутреннем поле зрения картины военных действий, видела своего деда, который горел в танке, затем испытывала ощущение полета в космическом пространстве, видела вдалеке другие планеты, звезды, летящего ей навстречу отца. Потом стала испытывать страх, состояние ее стало возбужденным, она видела происходящую панораму войны, вокруг все горело, было объято пламенем. Поэтому она пыталась бежать, хотела спастись. Впоследствии, по миновании приступа, отношение к острому периоду болезни было критическим. Воспоминания о пережитом сохранились фрагментарно, рассказывала о виденных ею картинах военных действий, пожарах, немецких танках, космических просторах с летящими по орбитам разными планетами. Особенности переживаний больной на данном этапе течения болезни укладываются в картину иллюзорно-фантастического онейроида с кататоническими расстройствами (кататонический ступор, затем кататоническое возбуждение). Такие приступы расцениваются как онейроидная кататония, или фебрильная кататония, с учетом резкой гиперпирексии, не имеющей определенных закономерностей развития лихорадки, характерных для какого-либо соматического заболевания. Таким образом, данный случай иллюстрирует наличие онейроидного помрачения сознания при фебрильной шизофрении.

В отличие от делирия, при котором галлюцинаторные сцены возникают и разворачиваются в реальном пространстве, при онейроиде грезоподобные фантастические события разыгрываются так, как это происходит в сновидениях, т. е. как сновидения и псевдогаллюцинации в субъективных переживаниях пациентов. Если при делирии, как уже отмечалось, больной противопоставляет себя галлюцинаторным образам, самосознание и сознание личности не нарушается, то при онейроиде как раз наблюдается нарушение самосознания, развиваются аффективно-бредовая иллюзорно-фантастическая деперсонализация и дереализация (Т. Пападопулос, 1983). Действительно, клинические наблюдения показывают, что при онейроиде наплыв бредовых фантастических представлений приводит к изменению самосознания. Формирование образных ассоциаций и соответствующих переживаний более последовательное, чем таковое при развитии делирия. При делирии возникающие образно-чувственные представления сменяются совершенно другими по фабуле, в то время как при онейроиде одно фантастически-призрачное событие вытекает из другого, развивая соответствующую фабулу (война, космические полеты и др.).

Если при делирии поведение соответствует содержанию галлюцинаций (истинных!) и галлюцинаторного бреда, то при онейроидном помрачении сознания больные часто остаются неподвижными, малоподвижными или однообразно возбужденными (кататонический аккомпанемент), несмотря на то что в разыгрывающихся в их воображении событиях они совершают ряд последовательных экспрессивных действий, поступков. То есть при онейроиде имеется известная диссоциация между переживаниями больных и их внешним поведением. Выражение лица у больных, находящихся в состоянии онейроидного помрачения сознания, остается однообразным, часто застывшим или зачарованным, тогда как при делирии оно постоянно меняется, отражая эмоциональные реакции больных, адекватные переживаемым событиям галлюцинаторного характера. Важным отличием является и то, что при онейроиде преобладают псевдогаллюцинации, сопровождающие бурное бредовое фантазирование. Это прекрасно описал В. Х. Кандинский (1890) как «галлюцинаторный параноид».

«Больной Д-н в одном из приступов психоза считал, что производит государственный переворот в Китае. В людях, движущихся по улице, он видел представителей разных общественных фракций, которые вместе с ним участвовали в этом Он отдавал им распоряжения при помощи сложного аппарата, чтобы избегнуть подслушивания шпионов. Видел, как заседают мандарины в здании совета, окруженного войсками и народом, и столкновения вооруженных отрядов различных партий, слышал звон оружия, команду и ружейные залпы. После победы его сторонников для него как героя играл военный оркестр, расположившийся недалеко от его дома и т. д., причем в эти моменты больной не замечал окружающих его предметов.