Борис Цыганков - Психиатрия. Руководство для врачей

В других случаях элементарная ориентировка сохраняется, больные могут узнавать некоторых близких им людей, у них сохраняются фрагменты самосознания. Галлюцинации мимолетны, незначительны, преобладает аффект злобы и страха. Такой тип помрачения сознания иногда обозначают как ориентированное (дисфорическое) сумеречное (A. B. Снежневский, 1983).

У ряда больных возникают изменения в переживаниях ощущений собственного тела: они перестают различать правое и левое, не могут ответить на самые элементарные вопросы. Нередки феномены видения или ощущения двойника, что может быть связано с расстройством оптической и тактильной «схем тела». Может исчезать мера времени: длительный промежуток времени кажется кратким мигом. Наряду с сексуальными взрывами в подобного рода сумеречных состояниях переживается ощущение гибели и нового рождения, шок соматического «я» или, по выражению К. Вернике (1900), «мутация соматопсихической сферы». Слуховые галлюцинации могут быть довольно яркими: голоса, пение, угрозы, шипение, писк, завывания страшных чудовищ, готовых уничтожить больного, может появляться запах серы, паленого мяса и т. д. Подобный тип сумеречного помрачения сознания также развивается очень быстро и неукротимо нарастает до степени буйства, неуправляемого поведения, бывают попытки самоубийства.

Бредовый вариант сумеречного помрачения сознания, который выделяется некоторыми психиатрами, характеризуется внешне как будто бы упорядоченным поведением, однако при этом обращают на себя внимание отсутствующий взгляд больных, какая-то особая сосредоточенность и молчаливость, что придает поведению пациентов оттенок «осознанности» и «целенаправленности». При прояснении сознания, которое, как и возникновение его расстройства, наступает, как правило, внезапно, больные относятся к своим поступкам (часто антисоциальным) как к совершенно чуждым им. У многих из них в дальнейшем при расспросе можно получить сведения о бредовых переживаниях в периоде расстроенного сознания. Это дает повод судебным психиатрам описывать сумеречные расстройства сознания с отсутствием амнезии.

Сумеречные состояния без бреда, галлюцинаций и злобно-тоскливого аффекта рассматриваются как амбулаторный автоматизм .У таких больных развиваются автоматизированные движения и действия. Они могут, например, выйти из дома с определенной целью, а затем неожиданно и непонятно для самих себя оказываются в совершенно незнакомом месте, часто очень далеко от дома, а иногда и просто в другом городе (известно так называемое путешествие из Бомбея в Калькутту, совершенное больным в состоянии психического автоматизма). Во время подобных необъяснимых «путешествий» пациенты производят впечатление несколько отрешенно-растерянных, погруженных в свои мысли людей, которые затем внезапно «приходят в себя» и ничего не помнят о случившемся.

Фуги — очень кратковременное состояние амбулаторного автоматизма (от лат. fuga — выбегание, убегание). Больной внезапно для окружающих, не понимая, что с ним происходит, без всякой причины бросается бежать, или останавливается и начинает снимать с себя одежду, или вертится волчком. Все это «действие» длится одну-две минуты и прекращается так же внезапно, как началось. Придя в себя, больной не понимает, что с ним было, выглядит недоуменным. У одного и того же больного, страдающего, например, эпилепсией, могут возникать различные типы сумеречных помрачений сознания.

Пример сумеречного помрачения сознания, вызванного интоксикацией индометацином, приводит в своей работе В. Г. Соцков (1991).

«Больной Т., 55лет, рабочий, поступил на стационарную судебно-психиатрическую экспертизу в 1987 году. В детстве ничем не болел, окончил 11 классов вечерней школы. Служил в армии три года, служба протекала нормально. Впоследствии был дважды осужден за хулиганство, травмы головы отрицает. В 44 года перенес гломерулонефрит, через три года оперирована паховая грыжа, вскоре в ДТП получил перелом восьми ребер слева, левой лопатки и ключицы. Характеризует себя как спокойного и уравновешенного. С 30-летнего возраста злоупотребляет алкоголем, запои до трех дней, похмельно-абстинентный синдром в виде тошноты, рвоты и головных болей сформировался быстро, отмечались алкогольные палимпсесты. По поводу алкоголизма не лечился. Последние два года пьет 2-Зраза в месяц от 1л пива до 0, 7 л красного вина. С женой состоит в разводе, проживает с сожительницей, имеет пятимесячного ребенка.

13 ноября 1987 года у Т. появились сильные боли в области коленного и тазобедренного суставов. По поводу люмбоишалгии лечился амбулаторно (электротерапия), однако появились боли в области тыла левой стопы, а затем связанная с ними бессонница. 27 ноября вновь обратился к невропатологу, был назначен индометацин по 0,025 г 3 раза в сутки. Однако лекарств не принимал, а 30 ноября выпил 250мл вина и 0,5 л пива. 2 декабря отпросился с работы и поехал в поликлинику. Как следует из показания свидетелей, в 13 ч 30 мин Т. стоял в коридоре поликлиники на коленях и тянул к себе лежащую на стуле женскую шубу. На вопрос медсестры: "Зачем вы это делаете?", Т. ответил: "Я ехал с этой женщиной". На вопрос о цели пребывания в поликлинике сказал, что пришел на прием к врачу, а в поликлинике бардак. Затем Т. пошел по коридору, выронил какой-то предмет, нагнувшись, стал его искать. На вопрос о том, что он здесь ищет, Т. ответил: "Сигареты". Увидев проходившую мимо уборщицу поликлиники, которая несла шарф, Т. заявил: "Это мой шарф! Что, я вор вам?", — и взял шарф. На вопрос медсестры, знает ли он, куда пришел, Т. ответил, что ему "надо анализы". Около 14 ч Т. зашел в рентгеновский кабинет с ведром в руке, дошел до середины кабинета и спросил у медсестры: "Где у вас тут штукатурят?" Т. назвал ее Женей, поставил ведро на пол и взялся руками за кассету рентгеновского аппарата. Медсестре Т. показался "психически ненормальным", по ее словам, говорил он "невнятным голосом". Как показала врач поликлиники С., к ней в кабинет днем 2 декабря зашел Т., одетый в пальто и шапку, и попросил попить. Выпив воды, стал закрывать дверь со стороны кабинета. С. сказала ему, чтобы он уходил. Т. вышел, через 5 мин снова вошел в кабинет и стал что-то искать. На вопрос, что он ищет, Т. ответил: "Ищу кирпич. Хочу положить его к двери, чтобы не закрывалась". Внешний вид Т. показался врачу странным, однако по внешнему виду нельзя было сказать, что он пьян. Затем Т. взял у сестры-хозяйки стулья и понес их к двери. На вопрос, зачем он это делает, Т. ответил: "Чтобы не украли". В16 ч 20 мин медсестра М. заявила, что к автобусной остановке возле больницы шел Т. Он нес старый чайник, был одет в пиджак и шапку врача поликлиники. М. сказала ему, что он украл у врача вещи и что ему надо прийти в поликлинику, где его ждет милиция. Т. спросил: "А что, мою шубу нашли?", и пошел вместе с М. в поликлинику, но затем убежал от медсестры.