Борис Цыганков - Психиатрия. Руководство для врачей

Кататонические расстройства в ряде случаев развиваются при ясном сознании (люцидная, светлая кататония), в других — сопровождаются сновидным помрачением сознания (онейроидная кататония). Э. Крепелин (1902) подробно и детально описал клинические проявления кататонических расстройств у ряда больных, сопроводив их своими комментариями. Приводим фрагмент его работы с описаниями больных кататонией:

« 24-летняя девушка, которую ввезли на постели, находится в полусидячем положении. Глаза у нее закрыты, руки приподняты до уровня головы, пальцы изогнуты, как когти, рот широко открыт. Больная ничем не обнаруживает, что замечает или понимает обращения к ней, приказания не исполняются. Если взять руку больной, то ощущается, как все мускулы руки крайне напряжены; каждая попытка как-нибудь изменить странное положение тела ведет за собой сильное сопротивление. При попытке поднять веки больная крепко их сжимает; глазное яблоко при этом уходит кверху. При отклонении верхней части туловища назад слегка вытянутые и перекрещенные ноги сохраняют свое положение, поднимаясь от своей прежней точки опоры. Уколы в лоб или в верхнее веко не вызывают ни общего вздрагивания, ни оборонительного движения; только глубокий укол булавкой в нос вызывает легкое моргание и покраснение лица, что доказывает, что больная не совсем потеряла чувствительность. Мы видим, как вслед за этим больная совершенно самостоятельно вытягивается и долгое время делает в такт туловищем движения покачивания, которые также внезапно прекращаются. К этому я хочу добавить, что больная большею частью неопрятна в постели, вот уже несколько недель не принимает пищи, и ее кормят через зонд. Что характеризует прежде всего данное состояние — это полная отчужденность от всякого внешнего воздействия, далее отсутствие всякого самостоятельного волевого стремления, за исключением упорного сопротивления. Так как больную ни угрозами, ни болевыми раздражениями нельзя вывести из принятого ею положения, мы должны признать, что ее поведение не обусловливается ни определенными соображениями, ни страхом; предположение, которое впоследствии при расспросах подобных больных обыкновенно подтверждается. Сопротивление, распространяющееся на все волевые проявления, является здесь импульсивным, неосмысленным, без понятного основания и благодаря этому называется негативистическим».

Речь идет здесь о психической противоположности автоматической подчиняемости; там мы имеем дело с импульсивным подчинением внешним влияниям, а именно с импульсивным сопротивлением. Изучение негативизма потому особенно важно, что он является необычайно частым симптомом раннего слабоумия и редко встречается в таком виде при других заболеваниях. Его внешние проявления очень разнообразны. Он узнается только по известной недоступности больного при попытке проникнуть в его душевные переживания, или по скрытому, уклончивому поведению, или по неразговорчивости, по уклончивым, ничего не говорящим ответам, по настойчивому отворачиванию головы, по отклонению взгляда при разговоре, по отдергиванию руки при приветствии. Яснее негативизм проявляется при полном молчании, при мутизме (мутацизме),при отказе от пищи, при задержке испражнений, причем больные испражняются не в судно, а, сойдя с него, на пол или в постель. К разряду тех же явлений принадлежат залезание под одеяло, под кровать, закрывание лица, глаз, сопротивление всякому внешнему воздействию. Наконец, для понимания сущности негативизма следует обратить внимание на то, что больные делают совершенно противоположное тому, о чем их просят: стоят неподвижно или идут обратно, когда их зовут, поют, когда их уговаривают соблюдать тишину, сжимают рот, когда их принуждают есть. Вследствие этого кажется, что возникающее здесь волевое стремление уже при самом своем возникновении подавляется противоположным стремлением, которое и определяет поступок.

Следующее особое расстройство, с которым мы встречаемся здесь, выражается в упорном сохранении одного и того же положения тела и в однообразном повторении одинаковых, бессмысленных движений. Мы творим при этом о «стереотипии»положения и движений, которая сопровождает разнообразные формы раннего слабоумия.

Особую форму, которая приняла в нашем случае картина раннего слабоумия, мы вслед за К.-Л. Кальбаумом называем кататонией, или психозом напряжения. К.-Л. Кальбаум в 1874 году под этим названием описал болезнь, характеризующуюся оцепенением в мышцах, которое при внешнем воздействии только усиливается. Болезнь должна пройти через ряд состояний и окончиться или выздоровлением, или слабоумием. Описание К.-Л. Кальбаума, долго оспариваемое, оказалось в главных чертах верным, хотя дано для одной из форм раннего слабоумия. К особым «кататоническим» симптомам болезни относятся, кроме негативизма и автоматической подчиняемости, манерность, стереотипия, импульсивное возбуждение.

При этом следует отметить, что наличие подобных расстройств не означает непременное существование кататонии; они встречаются в подобной, хотя не столь резко выраженной форме и при других заболеваниях; в случаях же, связанных с ранним слабоумием, они особенно часты и ясно выражены. В ступорозном состоянии, как оно представлено у описанной выше больной, отсутствие волевых проявлений обусловлено главным образом негативизмом, бессмысленным подавлением всякого стремления, в то время как при ранее нами рассмотренном «циркулярном» ступоре оно зависит от аффективного торможения. Это видно по беспомощному виду больного, попыткам двигаться, бесплодным усилиям исполнить наши приказания, часто также по исчезновении препятствия, при душевном возбуждении, угрозах, настойчивом понукании, посещении родственников. Если привлечь аналогию с тормозящей повозкой, которую, смотря по обстоятельствам, при большем напряжении силы хотя и медленно, но можно двигать вперед, то поведение негативистичных больных соответствует повозке совсем без лошади или запряженной задом наперед, так как возникающее волевое стремление уже при своем появлении просто подавляется или заменяется противоположным стремлением.

«Из анамнеза больной, 6 месяцев тому назад принятой в нашу клинику, мы узнаем, что только в отдаленной, боковой линии имеется одно психическое заболевание. Она училась очень хорошо, любила читать и долгое время во Франции служила воспитательницей. Она не обнаруживала никакого стремления к мужскому обществу и вообще имела мало знакомств. 10 месяцев тому назад, 2 месяца спустя после сильного душевного потрясения, у нее началось тревожное настроение, постепенно усиливавшееся. Через несколько недель она совершенно перестала говорить и сделалась малоподвижной. Когда ее привезли к нам, она находилась уже в том состоянии, что и сейчас. Однако за это время картина несколько раз изменялась. Больная вдруг вскакивала с постели, напевая про себя что-то непонятное, бегала кругом или часами производила однообразные, бессмысленные движения и затем снова впадала в ступор. В то время как пищу больной удается с большим трудом вливать сквозь сжатые зубы или даже ее приходится кормить через нос зондом, иногда больная внезапно вырывает пищу у соседних больных и с жадностью пальцами запихивает ее в рот. Несколько раз на короткое время она была очень приветлива и давала ответы, затем снова без причины замолкала; иногда внезапно набрасывалась на окружающих. При посещении родственников была совершенно недоступной.