А.П.Ромоданов Array - НЕЙРОХИРУРГИЯ

Проба Стукея также производится при поясничной пункции и как бы дополняет пробу Квеккенштедта. Она служит контролем проходимости иглы, просвет которой может прикрываться корешком конского хвоста. При ее выполнении в течение 10 с кулаком надавливают на живот в области пупка, создавая застой в системе нижней полой вены, куда оттекает кровь из грудного и псяснично-крестцового отделов спинного мозга, эпидуральных вен. Застой крови увеличивает объем спинного мозга и эпидуральной клетчатки, в результате сдавливается подпаутинное пространство и повышается давление спинномозговой жидкости. После прекращения давления на живот уровень жидкости возвращается к исходному. В норме при пробе Стукея жидкость в трубке поднимается медленнее и не так высоко, как при пробе Квеккенштедта.

Субокципитальная пункцияпроизводится значительно реже. Применяется с целью контрастного исследования цистерн головного мозга и подпаутинного пространства спинного мозга. Пункцию можно производить в положении больного сидя и лежа, не сгибая спины, но максимально наклоняя голову к груди. Прокол делают строго по средней линии в месте пересечения ее с линией, соединяющей нижние края сосцевидных отростков. После местного обезболивания иглу с мандреном вводят с некоторым уклоном вверх до тех пор, пока она не достигнет заднего края большого (затылочного) отверстия. После этого осторожно, скользя по кости вниз, обойдя нижний край отверстия, иглу медленно продвигают вперед еще на несколько миллиметров и прокалывают заднюю атлантозатылочную мембрану. При этом ощущается повышенное сопротивление, исчезающее с вхождением иглы в мозжечково-мозговую цистерну. В момент прохождения иглы через твердую мозговую оболочку, как правило, отмечается боль. При соблюдении техники выполнения субокципиталь-ная пункция является почти безопасной и несложной манипуляцией, однако при неправильном проведении ее возможно повреждение продолговатого мозга.

Пункция боковых желудочков- малая хирургическая операция. Обычно ее выполняют под местным обезболиванием. Производится с диагностической целью для контрастирования желудочков, выявления внутренней гидроцефалии и уровня окклюзии ликворных путей, с терапевтической целью для разгрузки желудочков от избытка жидкости (при гипертензионно-гидроцефальных кризах), длительного дренирования желудочков,реже - для введения лекарственных средств непосредственно в желудочки (при вентрикулите). Наиболее часто пунктируют передние и задние рога желудочков, редко - нижние. Пункцию передних рогов обычно производят при подозрении на опухоль, расположенную по средней линии мозга, в задних отделах полушарий большого мозга и задней черепной ямке.

Для пункции переднего рога в точке на 2 см кпереди от венечного шва и на 2-2,5 см кнаружи от сагиттального шва накладывают трепанационное отверстие, вскрывают твердую оболочку. Канюлей прокалывают мозг и продвигают ее на глубину 5-5,5 см параллельно воображаемой линии, соединяющей наружные слуховые проходы.

Пункцию заднего рога производят в точке на 3 см выше и на 3 см кнаружи от наружного затылочного выступа. Через фрезевое отверстие в черепе канюлей производят прокол в направлении верхненаружного края глазницы на стороне прокола. У взрослого канюля проникает в задний рог на глубину 6-7 см.

У детей до закрытия родничков пункцию желудочков производят в латеральном углу переднего родничка через кожу обычной хирургической иглой, направляя ее вглубь (на расстояние не более 4 см) и несколько кнаружи. При закрытом родничке пункцию бокового желудочка можно производить через разошедшийся венечный шов.

Рентгенография черепа и позвоночного столба. Обзорная рентгенография черепа (краниография) является первым этапом в общем комплексе вспомогательных исследований больных нейрохирургического профиля. С помощью краниографии обнаруживают прямые (первичные) и непрямые (вторичные) признаки ряда заболеваний.

Прямыми рентгенологическими признаками являются обызвествления в полости черепа и инородные тела. Обызвествления делят на физиологические и патологические. К физиологическим относятся обызвествления шишковидного тела, сосудистых сплетений желудочков, серпа большого мозга, намета мозжечка, диафрагмы седла, твердой оболочки. Смещение физиологических обызвествлений (шишковидного тела и сосудистых сплетений желудочков) помогает в выявлении объемных внутричерепных процессов. К патологическим относятся опухолевые и неопухолевые обызвествления. Из опухолей наиболее часто обызвествляется краниофарингиома. Неопухолевые обызвествления возникают вследствие травмы, воспалительных процессов, паразитарных заболеваний (цистицеркоза, эхинококкоза, токсоплазмоза и др.).

Непрямыми рентгенологическими признаками являются изменения, связанные с влиянием на кости черепа патологических процессов в мозге. Они бывают мест

ными и общими. Местные изменения в костях черепа возникают в результате непосредственного воздействия на них опухолей или других объемных образований. Наиболее демонстративны в этом плане изменения турецкого седла при опухолях гипофиза, краниофарингиоме, увеличение внутреннего слухового прохода, деструкция верхушки пирамиды височной кости при невриноме преддверно-улиткового нерва. При менингиоме в области ее исходного роста может иметь место гиперостоз или остеопороз.

К непрямым общим рентгенологическим признакам относятся изменения, связанные с повышением внутричерепного давления - расхождение швов черепа, углубление пальцевых вдавлений, деструкция спинки турецкого седла.

Изучение статических, функциональных и морфологических изменений на рентгенограммах позвоночного столба способствует выявлению его заболеваний, искривлений, изменений в телах и дугах позвонков, в межпозвоночных дисках (особенно дегенеративно-дистрофического характера), в межпозвоночных суставах. При опухолях спинного мозга наблюдается сужение ножек дуг, углубление задней поверхности тел позвонков, увеличение размеров межпозвоночных отверстий.

Пневмоэнцефалография(ПЭГ) - рентгенография черепа после искусственного введения воздуха в подпаутинное пространство, цистерны и желудочки мозга. Для проведения ПЭГ производят поясничную пункцию в положении больного сидя и после получения спинномозговой жидкости медленно вводят воздух с помощью шприца или специальных аппаратов. Количество вводимого воздуха 40-80 мл и более. Воздух как более легкое вещество в замкнутой системе, заполненной жидкостью, стремится занять верхнее положение и из терминального желудочка по подпаутинному пространству спинного мозга поднимается в полость черепа, вытесняя жидкость, заполняет желудочки, цистерны и подпаутинное пространство головного мозга.