А.П.Ромоданов Array - НЕЙРОХИРУРГИЯ

ПЭГ с выпусканием спинномозговой жидкости лучше производить с использованием двух игл. Поясничную пункцию осуществляют между остистыми отростками LII-LIII и LIII-LIV. Через верхнюю иглу в терминальный желудочек медленно вводят воздух, а через нижнюю иглу вытекает спинномозговая жидкость. Объем воздуха обычно равен количеству выведенной жидкости. Вместо воздуха в подпаутинное пространство можно вводить кислород.

ПЭГ с выведением жидкости противопоказана при объемных процессах, локализующихся в задней черепной ямке, окклюзионной гидроцефалии, при наличии симптомов вклинения мозга в тенториальное отверстие (вырезка намета мозжечка) или в большое (затылочное) отверстие. Выведение спинномозговой жидкости в этих случаях может привести к опущению миндалин мозжечка и быстрому вклинению мозгового ствола в большое (затылочное) отверстие. Во избежание подобных осложнений рекомендуется вводить небольшое количество воздуха (до 15-20 мл) без выведения спинномозговой жидкости. При ПЭГ без выведения жидкости воздух вводят еще медленнее (1-2 мл в 1 мин).

ПЭГ без выведения жидкости носит название замедленной, направленной. Она переносится больными значительно легче, при ее проведении не наблюдается дислокации мозга.

Метод позволяет выявить состояние подпаутинного пространства, размеры и форму желудочков, наличие или отсутствие их смещения, а также дефекты заполнения отдельных участков желудочковой системы и цистерн мозга соответственно локализации различных объемных процессов (чаще всего опухолей).

Вентрикулография- рентгенография черепа после искусственного контрастирования желудочков мозга газом или контрастным веществом (конрей, димер-Х, майодил), которые вводят посредством пункции желудочков. Показанием к вентрикулографии является определение причин затруднения оттока жидкости из системы желудочков в случаях окклюзионной гидроцефалии. Производят ее под местным обезболиванием с потенцированием. Для выполнения вентрикулографии осуществляют пункцию одного или обоих задних или передних рогов боковых желудочков. В один желудочек вводят воздух, а из другого вытекает спинномозговая жидкость. Количество вводимого воздуха зависит от величины желудочков. При супратенториальных процессах, когда желудочки сдавлены, воздуха требуется не более 30-60 мл, а при окклюзии ликворных путей в области задней черепной ямки, когда желудочки за счет гидроцефалии расширены,- 100-150 мл. По окончании введения воздуха производят рентгенографию в переднезадней, затылочно-поперечной, заднепередней проекциях и двух боковых - в положении на правом и левом боку при битемпо-ральном ходе рентгеновского луча. На рентгенограммах определяются контуры всех желудочков, межжелудочковые отверстия (Монро), водопровод среднего мозга (сильвиев).

Вентрикулографию можно проводить путем введения в желудочки водорастворимых контрастных веществ (конрея, димер-Х) (позитивная вентрикулография) без выведения жидкости из желудочков. Исследование с применением этих препаратов легче переносится больными и дает хорошее контрастирование всей желудочковой системы. Для выявления уровня окклюзии в желудочковой системе вводят нерастворимые контрастные вещества, например майодил.

Необходимость в проведении пневмоэнцефалографии и особенно вентрикулографии уменьшается по мере более широкого внедрения компьютерной томографии.

Миелография- рентгенография позвоночного столба после искусственного контрастирования подпаутинного пространства газом (воздух, кислород, гелий) или контрастным веществом (майодил). Применяется главным образом для определения уровня сдавления спинного мозга, причиной которого может быть опухоль, смещение межпозвоночного диска, арахноидит и др.

Миелографию с введением позитивного контрастного вещества - липиодола в подпаутинное пространство спинного мозга впервые предложили Сикар и Форостье в 1921 г. Различают миелографию нисходящую и восходящую.

При нисходящей пиелографии производят субокципи-тальную пункцию в положении больного сидя, вводят 1-1,5 мл майодила, который ввиду большой относительной плотности свободно опускается по подпаутинному пространству спинного мозга и задерживается при наличии какого-либо препятствия (опухоль, выпавший диск, спаечный процесс).

Рентгеновские снимки производят через несколько минут в положении больного сидя. При полном блоке подпаутинного пространства контрастное вещество задерживается над ним и четко контурируется.

При восходящей миелографии легкое контрастное вещество вводят в позвоночный канал после поясничной пункции. Наиболее проста по исполнению миелография с воздухом - пневмомиелография. Достоинство ее в том, что введенный в подпаутинное пространство воздух вскоре рассасывается, отрицательной стороной является недостаточная контрастность воздуха, что нередко затрудняет интерпретацию полученных результатов. Кроме газов для восходящей миелографии используют водорастворимые рентгеноконтрастные вещества (конрей, димер-Х, амипак).

Миелография позволяет определить отношение опухоли к спинному мозгу (интра- или экстрамедуллярное), а при экстрамедуллярных опухолях уточняет их расположение по отношению к поперечнику спинного мозга (вентрально, дорсально, латерально).

Миелография может быть выполнена с радиоактивным инертным газом 133Хе, который вводят также после поясничной пункции. Наблюдение за перемещением 133Хе осуществляется с помощью радиометра, снабженного высокочувствительным сцинтилляционным счетчиком. При блокаде подпаутинного пространства радиоактивный газ останавливается у нижней границы препятствия.

В точке наибольшей радиоактивности к коже фиксируют свинцовую метку, после чего уточняют ее отношение к позвоночному столбу на обзорной рентгенограмме. Распределение радиоактивного газа в подпаутинном пространстве можно регистрировать с помощью радиодиагностической аппаратуры (сканеров или гамма-камер), применяемой для исследования головного мозга. При этом может быть получено изображение подпаутинного пространства спинного мозга в натуральную величину. Радионуклидная миелография с 99mТс-пертехнетатом, получившая название миелосцинтиграфии, дает возможность определять на сцинтиграммах расширение или сужение подпаутинного пространства, уровень его блокады и выявлять новообразования вследствие избирательного накопления радиоактивных веществ некоторыми опухолями спинного мозга.

Ангиография- рентгенография черепа после контрастирования сосудов мозга рентгеноконтрастным веществом. Впервые в мире прижизненную ангиографию головного мозга у человека произвел в 1927 г. Э. Мониц. Вскоре она была признана во многих странах мира как один из важных методов диагностики заболеваний головного мозга. В дальнейшем распространению ангиографии способствовали успехи рентгеновской и электронной техники, создание современных автоматических ангиогра-фических аппаратов и нетоксичных контрастных веществ (трийотраст, триомбраст, верографин, диодон, гайпак, урографин, уротраст).