Ольга Фатеева - Скоропостижка. Судебно-медицинские опыты, вскрытия, расследования и прочие истории о том, что происходит с нами после смерти

Врач, подходя к больному, берет на себя ответственность за его лечение (не за выздоровление, нет, конечно, а именно за лечение). Он старается лечить по возможности максимально хорошо, применяя все известные ему знания. Современная нейрохирургическая школа, по крайней мере, что есть в Москве, предписывает врачам проводить декомпрессивную трепанацию черепа и удаление субдуральной гематомы в случаях черепно-мозговых травм и не проводить трепанацию черепа при нетравматическом генезе гематом и вести их консервативно. Почему сложились такие медицинские предпочтения, неизвестно.

Принимая на себя ответственность за лечение, врачу удобнее, чтобы обеспечить широту маневра, выставить клинический диагноз условно «тяжелее» и «страшнее», чтобы потом не кусать локти. И в своем сегменте, в пределах своей сферы работы он, безусловно, прав. Страховая медицина опять же, больницы на хозрасчете, за травму платят больше, и упрекнуть стационары в этом нельзя, выживают как могут. Если пациент благополучно выздоравливает, все так и остается, все счастливы и довольны. Если же пациент умирает, вступаю я, со своей совершенно другой ответственностью.

Меня как эксперта нечеткие анамнестические сведения о возможных падениях уже не удовлетворяют. Моя задача не просто установить причину смерти, не просто сформулировать диагноз, то есть в данном случае окончательно определиться, что же было, травма или не травма, но и квалифицировать повреждения, если они обнаружены. Квалифицировать повреждения я должна по степени тяжести причиненного вреда здоровью, от этого, если повреждения образовались не из-за стечения неблагоприятных обстоятельств, а от действия конкретного человека или группы людей, зависит квалификация состава преступления и статья Уголовного кодекса.

Как судебно-медицинский эксперт, натасканный на насильственную смерть, я делаю стойку на травму, но любую травму мне нужно доказать и установить механизм образования повреждений. У меня следующий уровень ответственности – уголовная: за причинение повреждений должно последовать наказание того, кто это повреждение причинил. Еще один уровень – моя собственная уголовная ответственность за дачу заведомо ложных показаний, и медицинские школы, стандарты лечения, принципы страховой медицины на меня действуют плохо. Разумеется, при постановке диагноза я анализирую всю доступную мне информацию: анамнез, морфологические признаки, медицинскую документацию, – в том числе просчитываю, по крайней мере, пытаюсь просчитать, и возможные уголовные последствия, и возможные последствия для лечащих врачей, для больницы, если я поменяю диагноз, и даже возможные последствия для самой себя – если я поменяю-таки диагноз, смогу ли я на разборе, если придется, доказать свою точку зрения, хватит ли мне для этого судебно-медицинских, морфологических, клинических данных, или врачи меня задавят.

Инерционная травма возникает при резком и значительном ускорении или замедлении движения тела в пространстве. При падении голова начинает двигаться с ускорением, а когда соприкасается с поверхностью, головной мозг травмируется внутри полости черепа под воздействием инерции.

Как-то тихим летним вечером у магазина «Пятерочка» в городе Клин стоял обычный мужчина З., сорока девяти лет. Что он делал у магазина, говорил ли с кем-то, выпивал или курил, теперь уже достоверно не известно. Известно, что тут же у магазина З. получил удар в глаз, упал, потерял сознание, не смог подняться, вызвали скорую, отвезли в больницу, где диагностировали черепно-мозговую травму.

Как судебно-медицинский эксперт, натасканный на насильственную смерть, я делаю стойку на травму, которую мне нужно доказать и установить механизм образования повреждений. У меня следующий уровень ответственности – уголовная: за причинение повреждений должно последовать наказание того, кто это повреждение причинил.

Родственники своими силами перевезли его в Москву, в столичной больнице его лечили двенадцать дней, но З. скончался. Родственники подали заявление, бедолагу, который дал З. в глаз, нашли и арестовали, хотели посадить. От того, что обвиняемый дал З. в правый глаз, вокруг этого глаза у З. закономерно образовался кровоподтек, но и только. З. упал навзничь из вертикального положения и получил черепно-мозговую травму: кровоизлияние в мягких тканях головы в затылочной области слева, линейный, типичный для падения, перелом затылочной кости слева, левосторонняя субдуральная гематома минимального объема, не потребовавшая операции, очаги ушибов правых лобной и височной долей – весь комплекс повреждений, характерных для так называемой инерционной травмы.

На форуме судебных медиков про инерционную травму пишут: «Инерционная травма (травма «ускорения-замедления») возникает при резком и значительном ускорении или замедлении (остановке) движения тела (или части тела, например головы) в пространстве. При падении голова начинает двигаться с ускорением, а когда соприкасается с поверхностью, практически мгновенно движение прекращается, но остаются инерционные силы, под воздействием которых головной мозг травмируется внутри полости черепа из-за сохранившегося движения с ускорением». Такого рода травма образуется и в тех случаях, когда человек сам падает из вертикального или близкого к нему положения, без предварительного удара в глаз или куда-либо еще.

В клинской ЦРБ кровь на алкоголь у потерпевшего З. не взяли, проведение медицинского освидетельствования для установления факта употребления алкоголя и степени возможного алкогольного опьянения было затруднено из-за мозговой симптоматики. По обстоятельствам дела, по показаниям свидетелей на суде у меня сложилось впечатление, что З. выпил. Насколько он был пьян, теперь не установишь, конечно, но подозреваю, что упасть мог и сам. Так за что же должен отвечать обвиняемый? За убийство или бытовое хулиганство? А Р., семидесяти четырех лет, из первого случая, сначала упал, и образовалась субдуральная гематома, или сначала произошла катастрофа в полости черепа, и Р. упал из-за этого?

Может сложиться впечатление, что я эксперт сомневающийся, никак не могу сформулировать диагноз и установить причину смерти и мучаюсь с каждым трупом. Но рассказывать об очевидном и не вызывающем сомнений, естественно, не так интересно. Ежедневная работа судебно-медицинского эксперта забита надоевшей рутиной, и в рутину можно превратить все случаи, которые ты исследуешь. Можно набить глаз и руку до оскомины и научиться видеть только нужные признаки, отсекать лишнее, видеть только то, что укладывается в более или менее понятный, правдоподобный и подходящий к конкретному случаю механизм, вариант развития осложнений, вариант пато- и танатогенеза. Я до сих пор так не умею, какая-нибудь ссадина обязательно не впишется в фазы автотравмы или при падении расположится не на той стороне тела, противоположной от места приземления. Например, при самом частом варианте автотравмы – столкновении движущегося автомобиля с человеком – выделяют: 1) соударение частей автомобиля с человеком, 2) падение тела на автомобиль, 3) отбрасывание тела и падение его на дорогу, 4) продвижение тела по дороге. При этом на каждом этапе образуются местные и отдаленные повреждения, которые эксперт в идеале группирует и распределяет по фазам, устанавливая таким образом механизм образования каждого повреждения отдельно и всех повреждений в комплексе.