Владимир Шилов - Полный справочник санитарного врача

Токсическое поражение почек проявляется проявляется острой почечной недостаточностью, хронической тубулоинтерстициальной нефропатией, острым и хроническим гломерулонефритом. При гемоглобинурийном нефрозе – одной из форм острой почечной недостаточности, обусловленной интоксикацией гемолитическими ядами, наблюдаются гемоглобинурия, протеинурия, олигурия, переходящая в тяжелых случаях в анурию.

Для нефронекроза(«выделительного» некроза), вызываемого соединениями тяжелых металлов, характерны выраженная олигоурия, умеренная протеинурия, микрогематурия, быстро нарастающая уремия. Острая почечная недостаточность наблюдается также при интоксикациях гликолями, хлорированными углеводородами.

Острая почечная недостаточность по течению подразделяется на четыре периода: начальное действие этиологического фактора, олигурия или анурия, восстановление диуреза, выздоровление.

В первом периоде преобладают клинические проявления основного заболевания и его осложнений, приведших к почечной недостаточности. Общие признаки заболевания: озноб, повышение температуры, снижение АД, бледность и цианоз кожи в сочетании с быстро нарастающей желтухой; моча приобретает темный цвет, в ней появляются белок, эритроциты, лейкоциты, цилиндры, кровяной пигмент и детрит. Независимо от причины острой почечной недостаточности в этом периоде всегда превалируют изменения гемодинамики, иногда со значительным падением АД; лишь после выведения из шока (коллапса) начинают преобладать признаки нарушения функций почек.

Период олигурии или анурии продолжается в среднем около 2 недель (отмечены случаи его продолжительности до 5–6 недель). Он характеризуется снижением диуреза (меньше 500 мл за сутки) и нарушением почечных функций – в крови нарастает уровень продуктов белкового метаболизма, нелетучих кислот, изменяется водно-электролитный баланс. Больные жалуются на слабость, потерю аппетита, головную боль, становятся апатичными, сонливыми. Нарастает тошнота, появляется рвота. По мере повышения уровня мочевины, креатинина, мочевой кислоты увеличивается концентрация сульфатов, фосфатов, наблюдается гиперкалиемия, снижается концентрация натрия, хлора и кальция в плазме. Чем выраженнее эти сдвиги, тем отчетливее проявляются признаки уремии. Во всех случаях определяется анемия. Возникают одышка, боли в животе, рвота усиливается (может быть также понос), появляются симптомы поражения нервной системы: анизокория, нистагм, снижение корнеального, сухожильных и периостальных рефлексов, анизо-рефлексия, патологические рефлексы, адинамия, снижение памяти, иногда возбуждение, судороги, параличи. Сонливость может смениться коматозным состоянием. В этом периоде могут возникнуть психические расстройства, чаще в виде различных делириозных состояний. Делирий имеет обычно фантастическое содержание. Реже встречаются аментивный синдром, оглушение, развитие которых свидетельствует об утяжелении острой почечной недостаточности. Возможны эпилептические припадки (единичные или серийные) вплоть до развития эпилептического статуса.

Дыхание обычно учащено; при выраженном ацидозе оно становится большим и шумным (дыхание Куссмауля). Определяются признаки гипергидратации легких вплоть до их отека, на фоне которого нередко развивается пневмония. Почти во всех случаях отмечаются тахикардия (но возможна и брадикардия при выраженной гиперкалиемии), расширение границ сердца влево, систолический шум на верхушке, иногда признаки перикардита (боли в области сердца, шум трения перикарда, исчезающий при нарастании внутриперикардиального выпота) и нарастающей сердечной недостаточности, особенно при патологическом повышении АД, наблюдаемом в части случаев. На фоне артериальной гипертензии возможно появление приступов стенокардии, эклампсии. Из-за повышенной кровоточивости в рвотных массах и в кале нередко обнаруживают кровь. Иногда развивается серозный перитонит.

Период восстановления диуреза включает фазу начального диуреза, длящуюся 2–3 дня, когда за сутки выделяется около 500 мл мочи, и следующую за ней фазу полиурии – диурез превышает 1800 мл. Общая продолжительность этого периода составляет около 20 дней. Фаза полиурии иногда развивается бурно, количество мочи может достигать нескольких литров, в связи с чем возникает дегидратация, больные теряют в весе, кожа становится сухой, шелушащейся, язык сухим, отмечаются жажда, слабость. Нередко развивается гипокалиемия, появляются боли в области сердца, экстрасистолия. Полиурия сопровождается постепенным снижением азотемии, содержания креатинина и мочевины в плазме, нормализацией ее электролитного состава.

Со времени нормализации содержания в крови креатинина и мочевины начинается период выздоровления, продолжительность которого может составлять 12 месяцев. В этот период постепенно восстанавливаются почечный кровоток, клубочковая фильтрация и концентрационная функция почек.

Острая почечная недостаточность, кроме отека легких, перикардита и других осложнений в периоде анурии, может в любом периоде осложняться пиелонефритом.

Хроническая тубулоинтерстициальная нефропатияразвивается при хронических интоксикациях солями тяжелых металлов, прежде всего кадмия. Кадмиевая нефропатия проявляется протеинурией с выделением низкомолекулярных белков (γ-2-глобулинов). Возможно развитие медленно прогрессирующей анемии. Повышение в моче количества γ-2-глобулинов служит ранним признаком интоксикации кадмием.

Лечение

Основной принцип лечения острой почечной недостаточности – борьба с шоком и нарушением гемодинамики, удаление нефротоксического агента из организма.

При острой почечной недостаточности на этапе первой врачебной помощи проводят мероприятия, купирующие действие повреждающего фактора (против шока, дегидратации, инфекции, отравления, гемолиза, обструкции мочевых путей), что может способствовать восстановлению диуреза. Затем в условиях специализированного отделения применяют диализ – основной метод лечения острой почечной недостаточности. Гемодиализ дает быстрое, но непродолжительное улучшение, поэтому рекомендуются ежедневные процедуры. В период анурии диета должна обеспечивать поступление не менее 30 ккал (126 кДж) на 1 кг массы тела в сутки преимущественно за счет углеводов и жиров при ограничении белка, натрия, калия, органических кислот и воды. Назначают в основном сладкие и жирные каши, картофельное пюре, сливки, сметану, мед, пудинги, в ограниченном количестве фрукты и овощи. При необходимости осуществляют питание парентеральное. В период восстановления диуреза (фаза полиурии), чтобы покрыть водно-солевые потери, увеличивают потребление жидкости, натрия, калия и других солей, а затем и белка, что достигается введением в рацион компота из фруктов (2–3 л в сутки и больше), молока, фруктовых соков, овощных супов и подсаливанием пищи по вкусу.