Анджела Маас - Женское сердце. Современный подход к здоровью женщин

В 1960 году в городе Портленд (штат Орегон, США) проходила конференция, на которой можно было пройти обучение, чтобы справляться с сердечными приступами у мужчин. Сам факт такого заболевания огорчителен, поэтому психологическая поддержка супруги крайне важна для восстановления больного. Ответственность, а отчасти и вина за сердечные приступы возлагались на женщину вплоть до 1970-х годов. В то время считалось правильным посещать специальные курсы. Там рассказывали, как готовить блюда, максимально полезные для здоровья мужа, и как оградить его от чрезмерных домашних хлопот — ведь ему хватает нагрузки и стресса на работе. В различных журналах, включая уважаемый «Британский медицинский журнал», задавались вопросом, не слишком ли много жены требуют от мужей и не потому ли у последних возникают сердечные приступы [3] Skelton M. et al. Psychological stress in wives of patients with myocardial infarction // Br Med J, 1973. — № 2 (5858). — P. 101–103. .

Тогда факт, что инфаркт миокарда может развиваться и у женщин, еще не был общепризнанным. В целом считалось, что определенный уровень гормона эстрогена защищает женский организм от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ). К ним относятся коронарная болезнь сердца, инсульт и сердечная недостаточность, и все они негативно влияют на сердце и систему кровообращения в целом. Ученые предположили, что эстроген может защищать и мужчин, предотвращая прогрессирование заболеваний сердца. Чтобы проверить эту гипотезу, было начато исследование Coronary Drug Project, в котором более 8000 мужчин после инфаркта миокарда получали эстроген или плацебо [4] Wenger N. K. You’ve come a long way, baby. Cardiovascular health and disease in women. Problems and prospects // Circulation, 2004. — № 109. — P. 558–560. . Однако смертность в группе эстрогена оказалась выше, чем в контрольной, и через 18 месяцев исследование досрочно свернули. Таким образом, уберечь мужское сердце с помощью эстрогена не удалось. Зато появилось понимание, что этот гормон, по-видимому, играет в женском организме более сложную роль, чем считали прежде.

Первые упоминания о CCЗ у женщин в научной литературе появились в 1991 году. В престижном «Медицинском журнале Новой Англии» было опубликовано несколько статей, в которых обсуждали, что уровень обследования и лечения женщин с заболеваниями сердца ниже, чем у мужчин [5] Ayanian J. Z., Epstein A. M. Differences in the use of procedures between women and men hospitalized for coronary heart disease // N Engl J Med, 1991. — № 325. — P. 221–225. , [6] Steingart R. M., Packer M., Hamm P. et al. Sex differences in the management of coronary artery disease // N Engl J Med, 1991. — № 325. — P. 226–230. . Бернадин Хили, занимавшая в то время пост директора Национальных институтов здоровья США, предположила, что, если женщины хотят, чтобы их воспринимали всерьез, возможно, им стоит вести себя как мужчины. Она назвала это «синдромом Йентл», воспользовавшись именем главной героини {1} 1 Речь идет о рассказе Исаака Башевиса-Зингера «Йентл, мальчик из иешивы», в котором главная героиня Йентл притворяется мальчиком, чтобы учиться в высшем духовном заведении (иешиве). Прим. ред. рассказа Исаака Башевиса-Зингера [7] Healy B. The Yentl syndrome // N Engl J Med, 1991. — № 325. — P. 274–276. . Будучи идейным вдохновителем программы Women’s Health Initiative, Хили задала курс на изучение основных причин заболеваемости и смертности женщин после менопаузы. Были начаты крупные клинические исследования остеопороза, CCЗ и различных видов онкологических заболеваний у женщин, включая рак молочной железы.

В 1996 году стартовало клиническое исследование Women’s Ischemic Syndrome Evaluation, результаты которого продемонстрировали: у женщин среднего возраста заболевания сердца развиваются по особым причинам [8] Shaw L. J., Bugiardini R., Bairey Merz C. N. Women and ischemic heart disease: evolving knowledge // J Am Coll Cardiol, 2009. — № 54 (17). — P. 1561–1575. . Все эти инициативы, предпринятые в начале 1990-х, привели к тому, что в исследования, посвященные ССЗ, начали включать все больше женщин, однако через несколько лет интерес к проблеме стал угасать [2] Harris D. J. et al. Enrollment of women in cardiovascular clinical trials funded by the national heart, lung and blood institute // N Engl J Med, 2000. — № 343. — P. 475–480. . Похоже, его надо постоянно подогревать.

В 1991 году вышла первая книга о заболеваниях сердца у женщин, написанная американским флебологом и кардиологом Марианной Легато, которая предложила концепцию медицины, учитывающей половые особенности пациентов [9] Legato M. J., Colman C. The female Heart. The truth about women & coronary artery disease. New York: Simon & Schuster, 1991. . Автор стремилась положить конец представлениям о том, что заболевания сердца встречаются только у мужчин, в то время как у женщин со сходными симптомами всё списывали на «истерику». Даже тогда было очевидно, что у женщин инфаркт миокарда случается в более позднем возрасте, но при этом чаще приводит к смертельному исходу, чем у мужчин. Как эксперт в этом вопросе, Марианна Легато явно опережала свое время.

Еще двумя американскими «первопроходцами» женской кардиологии были профессор Нанетт Венгер (Университет Эмори, Атланта, США) и профессор С. Ноэль Бэйри Мерц (директор Женского кардиологического центра имени Барбры Стрейзанд, Лос-Анджелес, США). Они внесли огромный вклад в важные исследовательские проекты и разработку клинических рекомендаций по кардиологической помощи женщинам. Как ни парадоксально, но ССЗ, считавшиеся «мужской проблемой», в начале этого века возглавили список причин смерти у женщин во всем мире.

К 1991 году, когда заговорили об особенностях женского сердца, я три года проработала кардиологом и мне было все сложнее общаться с пациентками. Они ждали объяснений и удивлялись, почему я не могу ответить на их вопросы. А у меня просто не было ответов. Во время моей учебы в университете симптомы, наблюдаемые у женщин, называли «странными», а результаты кардиографии, стресс-тестов и ангиографии коронарных артерий считали ошибочными. В то время такие представления казались обоснованными. Однако то, что происходит сейчас, не поддается объяснению: мы обследовали женщин с применением подходов, разработанных для мужчин. Почему? Ведь женщины — это не мини-версии мужчин! За последние несколько десятилетий мы узнали, что атеросклероз (уплотнение артерий и сужение их просвета) и старение миокарда у мужчин и женщин происходят по-разному. Именно поэтому для постановки верного диагноза необходимо искать другие подходы, а для лечения — другие варианты. Так что в 1991 году я запрыгнула в поезд, следующий к улучшению кардиологической помощи для женщин, и с тех пор его не покидаю.

В медицине пол («биологический пол») определяется исключительно биологическими особенностями. Они возникают вследствие выработки половых гормонов, которая обусловлена генетически. От этих факторов зависит течение многих заболеваний, характерное для мужчин и не присущее женщинам. В частности, при CCЗ это проявляется в «старении миокарда и коронарных артерий», то есть в возрастных изменениях сердца и его сосудов [10] Douglas P. S. Gender, cardiology, and optimal medical care // Circulation, 1986. — № 74. — P. 917–919. , [11] EUGenMed; Cardiovascular Clinical Study Group, Regitz-Zagrosek V., Oertelt-Prigione S., Prescott E. et al. Gender in cardiovascular diseases: impact on clinical manifestations, management, and outcomes // Eur Heart J, 2016 (Jan 1). — № 37 (1). — P. 24–34. . Такие различия характерны для биологического пола. Однако есть еще и гендер («социальный пол»). Под ним понимают совокупность поведенческих особенностей. На них влияют личные и социокультурные характеристики и особенно сильно — окружение человека [12] Glezerman M. Ook getest op vrouwen. Naar een genderrevolutie in de geneeskunde. Amsterdam: Amsterdam University Press (AUP), 2017. (Also Tested on Women. Towards a Gender Revolution in Medicine.) . Таким образом, биологический пол определяется природными различиями, а социальный — поведенческими. Кроме того, набирает популярность понятие гендерных ролей, связанных с преобладанием мужских или женских характеристик личности. Известно, что у людей, перенесших инфаркт миокарда в молодом возрасте (до 55 лет), риск развития повторного инфаркта выше, если им свойственны условно «женские эмоции», например беспокойство и тревожность [13] Pelletier R., Khan N. A., Cox J. et al. Sex Versus Gender-Related Characteristics: Which Predicts Outcome After Acute Coronary Syndrome in the Young? // J Am Coll Cardiol, 2016. — № 67 (2). — P. 127–135. .

Читать дальше