Ирина Якутенко - Вирус, который сломал планету. Почему SARS-CoV-2 такой особенный и что нам с ним делать

В той же оксфордской работе [42] L. Ferretti et al. , «Quantifying SARS-CoV-2 transmission suggests epidemic control with digital contact tracing», Science , vol. 368, no. 6491, p. eabb6936, May 2020. исследователи оценили, что вклад заразившихся с выраженными симптомами в распространение вируса составляет 38 %, тех, у кого симптомы еще не проявились, — 46 %, и асимптоматических больных (тех, кто перенес COVID-19 без каких-либо внешних признаков) — 10 %. Сходные оценки доли пресимптоматических передач (44–62 %) были получены еще в нескольких исследованиях [43] X. He et al. , «Temporal dynamics in viral shedding and transmissibility of COVID-19», Nat. Med. , vol. 26, no. 5, pp. 672–675, May 2020. , [44] T. Ganyani et al. , «Estimating the generation interval for coronavirus disease (COVID-19) based on symptom onset data, March 2020», Eurosurveillance , vol. 25, no. 17, Apr. 2020. . Более того, авторы первой работы, опубликованной в солидном журнале Nature Medicine {16} 16 Это означает, что компетентные рецензенты, работающие в той же области науки, внимательно прочли статьи и не нашли в методах и выводах авторов серьезных огрехов. Другими словами, результатам, которые опубликованы в таких уважаемых журналах, а не, скажем, в виде препринта или на личной странице авторов, доверия намного больше. , оценили, когда именно заболевшие максимально опасны для окружающих, то есть когда они выделяют больше всего вирусных частиц.

Исследователи из Китая и Гонконга изучали 94 пациентов с подтвержденной коронавирусной инфекцией. Начиная с первого дня появления симптомов авторы регулярно брали у пациентов мазки из глотки и определяли вирусную нагрузку — грубо говоря, концентрацию вируса. Параллельно они проанализировали историю 77 случаев заражения из разных стран, когда вирус передался от человека к человеку: выяснили, когда именно встретились носитель вируса и реципиент и на какой день после встречи реципиент тоже заболел. У них получилось, что медианный {17} 17 Если у нас есть набор данных, например о длительности инкубационного периода, медиана делит его надвое так, что количество случаев, когда длительность больше и меньше этого значения, одинаково. Очень часто медиана намного лучше характеризует свойства набора данных, чем среднее, так как среднее склонно смещаться в сторону экстремумов — явно аномальных величин, а медиана к такому смещению устойчива. серийный интервал — время между появлением симптомов у заражающего и заражаемого — составляет 5,2 дня. Зная, что средний инкубационный период COVID-19 тоже 5,2 дня, авторы высчитали, что заразившийся начинает быть опасным для окружающих за 2,3 дня до того, как у него проявятся симптомы. Пик заразности приходится на 0,7 дня до момента, когда он затемпературит, начнет кашлять или еще как-то ощущать себя нездоровым. Через неделю после появления симптомов (на самом деле даже раньше) вирусная нагрузка в горле падает до значений, когда вероятность заразить кого-то близка к нулю, хотя ПЦР-тест может еще долго давать положительный результат (мы поговорим о тестах подробнее в главе «Тесты: какие они бывают, зачем нужны и почему так плохо работают»).

Ранее к тому же выводу пришла [45] R. Wölfel et al. , «Virological assessment of hospitalized patients with COVID-2019», Nature , Apr. 2020. группа немецких исследователей, определявшая количество вирусной РНК в образцах, взятых в разные дни болезни: они опубликовались в еще более крутом журнале — Nature . Один из руководителей этого исследования, директор Института вирусологии при берлинской клинике «Шарите» и заодно главный немецкий вирусолог, популярно рассказывающий о коронавирусе, — Кристиан Дростен сообщал, что ученые дополнительно подтвердили временнóе окно максимальной заразности другим способом — добавляя вирус, выделенный из больных, к культурам клеток. Уже через четыре дня после появления симптомов им не удавалось заразить их ни вирусами, смытыми с мазка из горла, ни вирусами, полученными из мокроты. Тот факт, что одна и та же оценка была получена разными методами, косвенно свидетельствует в пользу ее достоверности.

Но похоже, эти оценки не относятся к тяжелым пациентам — по крайней мере, не ко всем из них. В одной из работ, опубликованных в виде препринта в июне, авторы прицельно выделяли вирус из мокроты и взятых из горла мазков у тяжелых и критических пациентов с коронавирусной инфекцией. Исследователи показали, что у 17,8 % таких больных вирус присутствует в образцах в значимых — то есть потенциально опасных с точки зрения заражения — количествах около восьми дней после начала симптомов (медианное значение). Спустя 15 дней после того, как у пациентов появились первые признаки болезни, вероятность обнаружить существенные концентрации вируса падала ниже 5 % [46] J. J. A. van Kampen et al. , «Shedding of infectious virus in hospitalized patients with coronavirus disease-2019 (COVID-19): duration and key determinants», medRxiv , p. 2020.06.08.20125310, Jan. 2020. . В качестве объяснения, почему вирус в значимых концентрациях дольше присутствует в респираторном тракте части тяжелых и критических больных, можно предположить, что их иммунная система хуже справляется с искоренением SARS-CoV-2, чем иммунная система тех, у кого COVID-19 протекает легко. Дополнительным аргументом в пользу этой гипотезы служит наблюдение, что чем дольше в образцах пациента присутствовал вирус, тем меньше у этого человека был титр нейтрализующих антител (такие антитела могут расправляться с вирусом самостоятельно, не привлекая другие компоненты иммунной системы, — мы подробно поговорим об этом в следующих главах). Впрочем, тяжелые и критические пациенты обычно не ходят по улицам, а лежат в больнице. Так что хотя теоретически они могут заражать окружающих дольше, в реальности такие больные опасны главным образом для врачей.

Но если в случае с симптоматическими пациентами — неважно, в какой степени у них эти симптомы выражены, — более или менее ясно, как они могут инфицировать окружающих, то заразность бессимптомных кажется загадкой. Каким образом человек, который не чихает и не кашляет, может передать кому-то вирус? На этот вопрос есть сразу два ответа. Первый: во время разговора изо рта вылетают тысячи капелек слюны. Причем чем громче вы говорите, тем их больше [47] S. Asadi, A. S. Wexler, C. D. Cappa, S. Barreda, N. M. Bouvier, and W. D. Ristenpart, «Aerosol emission and superemission during human speech increase with voice loudness», Sci. Rep. , vol. 9, no. 1, p. 2348, Dec. 2019. . С громким пением на маленькой дистанции — и, соответственно, высокой изначальной дозой вируса — связывают более тяжелое течение COVID-19 у немцев, заразившихся на карнавале {18} 18 Слово «карнавал» может смущать, но на деле этот традиционный праздник представляет собой нечто вроде ярмарки со множеством маленьких забегаловок или просто столиков, где люди собираются вместе выпить пива, поболтать и попеть. в городе Хайнсберг, где был так называемый суперраспространитель — инфицированный носитель, от которого заразилось огромное количество других людей [48] H. Streeck et al. , «Infection fatality rate of SARS-CoV-2 infection in a German community with a super-spreading event», medRxiv , p. 2020.05.04.20090076, Jan. 2020. .