Ирина Якутенко - Вирус, который сломал планету. Почему SARS-CoV-2 такой особенный и что нам с ним делать

Такая динамика не похожа на ту, что наблюдалась у перенесших SARS — атипичную пневмонию, вызванную более злобным родственником нынешнего коронавируса. Титр антител в крови выздоровевших тоже падал со временем, но даже спустя три года их все еще можно было определить [330] W.-C. Cao, W. Liu, P.-H. Zhang, F. Zhang, and J. H. Richardus, «Disappearance of Antibodies to SARS-Associated Coronavirus after Recovery», N. Engl. J. Med. , vol. 357, no. 11, pp. 1162–1163, Sep. 2007. , [331] H. Mo et al. , «Longitudinal profile of antibodies against SARS-coronavirus in SARS patients and their clinical significance», Respirology , vol. 11, no. 1, pp. 49–53, Jan. 2006. . Возможна или нет реинфекция SARS, мы не знаем: вирус исчез, так что у переболевших нет шансов встретиться с ним повторно. Зато для коронавирусов, вызывающих сезонные простуды, реинфекция даже в течение того же года, похоже, вполне типична [332] A. W. D. Edridge et al. , «Coronavirus protective immunity is short-lasting», medRxiv , p. 2020.05.11.20086439, Jan. 2020. , и антитела к ним вымываются из крови стремительно. Пока характер угасания антител у переболевших COVID-19 гораздо больше напоминает именно мягкие коронавирусы. Да и по характеру течения новая коронавирусная инфекция к ним гораздо ближе — и это еще одно косвенное свидетельство, что титр антител не будет долгоиграющим.

Тем не менее в начале осени 2020 года было достоверно описано лишь четыре случая повторного заражения COVID-19 — в Гонконге, Эквадоре, Нидерландах и Неваде (достоверно — то есть ученые подтвердили, что в образцах, взятых во время первого и второго эпизодов, определяются разные штаммы SARS-CoV-2) [333] K. K.-W. To et al. , «COVID-19 re-infection by a phylogenetically distinct SARS-coronavirus-2 strain confirmed by whole genome sequencing», Clin. Infect. Dis. , Aug. 2020. , [334] B. Prado-Vivar et al. , «COVID-19 Re-Infection by a Phylogenetically Distinct SARS-CoV-2 Variant, First Confirmed Event in South America»., SSRN Electron. J. , 2020. , [335] A. Woodward and H. Brueck, «2 more people have been reinfected with the coronavirus, European scientists say, a day after the first confirmed reinfection in Hong Kong», Business Insider , 25-Aug-2020. , [336] «VIDEO: COVID-19 reinfection, Director of Nevada State Public Health Lab», ABC 6 NEWS , 02-Sep-2020. . При этом у двух рецидивистов реакция иммунной системы была нетипичной: у гонконгского пациента после первого инфицирования в крови не определялись антитела, эквадорец болел повторно с более тяжелыми симптомами — обычно реинфекция протекает намного легче (например, у «гонконгского рецидивиста» во второй раз симптомов не наблюдалось вовсе). Но впадать в панику явно рано: на фоне десятков миллионов переболевших четыре случая — это ничтожно мало. С другой стороны, если иммунитет против SARS-CoV-2 действительно окажется нестойким, со временем число реинфекций будет увеличиваться. Так что пока на всякий случай не стоит расслабляться и переставать соблюдать меры предосторожности, если вы переболели новым коронавирусом и/или у вас обнаружены антитела к SARS-CoV-2. Кроме того, если возможность заболеть повторно через короткое время подтвердится, нужно будет пересматривать политику не только по ограничительным мерам, но и по вакцинированию.

Чувствительность и специфичность — два главных параметра, которые определяют ценность теста в качестве диагностического инструмента. Говоря простым языком, именно от них зависит, насколько можно доверять его результатам. Не путаться в терминах отлично помогает мем про беременность, который воспроизведен на рисунке 11.

Рис. 11

Когда тест не находит заболевание у тех, кто болеет, — это низкая чувствительность. Когда находит у того, кто здоров, — низкая специфичность. Эти два параметра обратно связаны друг с другом: как мы уже обсудили выше, увеличивая одно, мы неизбежно занижаем другое. Обычно тесты, используемые для диагностики заболеваний, выкручивают на максимум чувствительности. Потому что мы хотим обнаружить всех носителей, а в случае генетического теста на COVID-19 еще и изолировать их, чтобы прервать как можно больше возможных цепочек заражения.

В тестах на антитела к SARS-CoV-2 разумнее увеличивать специфичность: если тест будет выдавать положительный результат всем, кто недавно болел простудой коронавирусного происхождения, мы будем думать, что в обществе существенно больше перенесших COVID-19, чем на самом деле. Исходя из этих цифр, политики могут решить, что тот самый коллективный иммунитет уже близок, ослабить меры предосторожности и не держать резервных коек в больницах — ведь почти все уже переболели. Отвлекаясь даже от факта, что мы не знаем, гарантирует ли наличие антител к белкам SARS-CoV-2 длительную защиту от повторного заражения, резкое ослабление мер в популяции, где большинство вовсе не встречалось с вирусом, неизбежно даст всплеск заболеваемости.

Чувствительность большинства используемых сейчас тестов на антитела колеблется около цифры 99 %. Разброс по специфичности больше — он составляет в среднем от 90 до почти 100 %. Кажется, что это неплохие показатели, но в действительности все не так радужно. Да, сами по себе эти значения вполне приличные, но для массового скрининга (тотальной проверки), особенно в популяции, где не очень много людей переболело COVID-19, они не так уж хороши. Чтобы понять, как общее число переболевших влияет на пригодность теста, хотя сам он при этом не меняется, рассмотрим конкретный пример.

Представим, что в некоей популяции — пускай это будет Москва — COVID-19 переболели 5 % жителей (для простоты будем считать, что у всех у них теперь есть антитела). Пускай у нас есть тест на антитела с чувствительностью 99 % и специфичностью 98 %. Мы наугад выбрали 1000 человек и собираемся проверить их нашим тестом. Если выборка совершенно случайная, 5 % — то есть 50 человек — имеют антитела к SARS-CoV-2. Так как чувствительность теста не 100 %, а только 99, 1 % из реально переболевших получат ложноотрицательный результат. 1 % от 50 человек — это 0,5 человека. Казалось бы, никакой разницы. Но продолжим наши рассуждения. Специфичность теста 98 %, то есть 2 % из тех, кто не болел COVID-19, получат ложный результат, будто они болели. В нашей тысяче москвичей не болели 95 %, то есть 950 человек. 2 % от 950 — это 19 человек, которым сообщат, что у них есть антитела к коронавирусу, хотя на самом деле их нет. Теперь важный момент: в реальности сотрудники лаборатории не знают, у кого из тех, кто признан переболевшим, реально есть антитела, — это знаем только мы как авторы этой задачки. Но клиницисты могут подсчитать, какова вероятность, что любой из полученных положительных результатов — ложный. Для этого нужно разделить число тех, кто получил положительный результат ошибочно, на общее число положительных результатов. В нашем случае это 19 человек, а всего узнали, что они перенесли коронавирусную инфекцию, 19+49,5=68,5 человека. 19/68,5=0,27, то есть 27 %. Другими словами, больше четверти положительных результатов в реальности являются ложноположительными.