Михаил Ахманов - Настольная книга диабетика. Как наладить жизнь с непростым диагнозом

Теперь нужно составить список инсулинов с их параметрами, который будет нам чрезвычайно полезен во многих случаях жизни. Отметим, что в таблицу 8.1 мы уже не включили животные инсулины и некоторые человеческие, снятые с производства. В таблице указан ряд традиционных человеческих инсулинов, созданных методом генной инженерии в конце XX века и применяемых до сих пор. Препараты XXI века, так называемые «инсулиновые аналоги», мы выделили в отдельную таблицу 9.1 и проведем их обсуждение в следующей главе. Эти препараты позволяют значительно усовершенствовать методы инсулинотерапии и облегчить жизнь больных, но чтобы понять их преимущества, надо ознакомиться с ситуацией в недавнем прошлом. Отметим также, что сопоставление таблиц 8.1 и 9.1 дает читателю максимум информации и позволяет оценить ту огромную работу по совершенствованию инсулинов, которая ведется в мире.

Изучая таблицу 8.1, мы можем обнаружить в ней вещи ясные и понятные и вещи странные и совершенно непонятные на первый взгляд. К понятному относятся усредненные характеристики инсулинов различных категорий. Мы видим, что «короткие» инсулины начинают разворачиваться через 30 минут после инъекции, достигают максимума через час или два, а через пять-восемь часов их действие прекращается. Инсулины промежуточного действия разворачиваются через один-два часа и действуют около суток. Эти обобщенные сведения можно проиллюстрировать графиками 2 и 3, приведенными на рисунке 8.2, и нам совершенно ясно, что кривая действия для «короткого» инсулина имеет резкие подъем и спад и сжата по оси времени, а кривая для «промежуточного» инсулина более плавная и растянутая во времени.

Таблица 8.1

Традиционные препараты инсулина, классифицированные в соответствии со сроком их действия

Примечания:

1. Сравнительно с предыдущими изданиями нашей книги, из табл. 8.1 исключены все устаревшие препараты (свиные, говяжьи и ряд человеческих инсулинов), которые больше не выпускаются. Инсулиновые аналоги описаны в следующей главе (табл. 9.1).

2. Все сроки в колонках временных характеристик указаны в часах.

3. Расшифровка сокращений: ЧМ (НМ на латыни) – человеческий монокомпонентный;

Ч – человеческий; Ф – флакон, К – картридж (способ упаковки). В скобках после названий смешанных инсулинов указано соотношение (в процентах) инсулинов короткого и промежуточного действия.

4. Обозначения компаний: Норд. – «Ново Нордиск», Дания; Лилли – «Эли Лилли», США; Авент. – «Санофи-Авентис», Германия-Франция; Героф. – «Герофарм», Россия; Фарм. – «Фармстандарт», Россия.

5. Инсуман-Комб – смесь рапида и базаля; микстард – смесь актрапида и протафана; хумулин М1-М4 – смесь хумулина Р и хумулина Н; биосулин 30/70 – смесь биосулина Р и биосулина Н.

Однако в таблице 8.1 есть непонятные моменты. Перечислим, какие именно.

1. Почему во многих случаях указан временной интервал для начала и окончания действия инсулина, а не точное число? Например, для протафана ЧМ: начало – от одного до полутора часов (а не точно 1,25 часа), окончание – через 16–24 часа (а не точно через 20 часов).

2. Почему так велик разброс значений? Можно примириться с тем, что инсулин начинает действовать в промежутке от часа до полутора (неопределенность – 30 минут), но вот окончание действия 16–24 часа дает неопределенность целых восемь часов! И хотя относительная ошибка в обоих случаях одинакова (20 %, если отсчитывать от среднего), это нас не утешает. По чисто практическим соображениям: не столь уж важно, когда начнет разворачиваться инсулин, через час или полтора, а вот насколько его хватит? На шестнадцать часов? На восемнадцать или двадцать? Или все-таки на полные сутки?

Рис. 8.2.

Кривая естественной секреции инсулина (график 1), сопоставленная с графическими характеристиками «короткого» инсулина (график 2), «промежуточного» инсулина (график 3) и смешанных инсулинов (графики 4–8).

3. Не очень понятно, чем различаются между собой смешанные инсулины одной и той же серии. У инсуманов-Комб временные характеристики в общем-то различны, но у хумулинов М1-М4 они очень близки, а у микстардов ЧМ вообще одинаковы! Зачем же тогда делать несколько смесей разной концентрации?

Чтобы ответить на эти вопросы (назовем их так: Вопрос Первый, Второй и Третий), нам необходимо еще многое узнать. Начнем по порядку и рассмотрим в следующих разделах некоторые важные проблемы.

Откуда нам известно, что временные характеристики инсулинов именно таковы, как в приведенной выше таблице? Мы взяли их из проспектов фирм-производителей и инструкций, вложенных в упаковки с инсулинами. Например, сведения, касающиеся пенфилльных инсулинов «Ново Нордиск» (актрапид НМ, протафан НМ и серия микстардов НМ), взяты из проспекта «НовоПен 3 – удобная и точная инсулинотерапия». Данные, приведенные в проспектах и инструкциях, носят сугубо ориентировочный характер, и только долгая лечебная практика может подтвердить или откорректировать их. Например, «промежуточные» инсулины действуют скорее не 22–24 часа, а 16–18 часов.

Теперь возникает законный вопрос: почему бы не уточнить эти показатели на практике? Ведь инсулин получают миллионы людей, так что статистическая база поистине огромна! Но не будем обвинять врачей в нерадивости и продолжим наше рассмотрение.

Эти зоны представлены на рисунке 8.3, и мы назовем их так: «живот» – зона пояса слева и справа от пупка с переходом на спину; «рука» – наружная часть руки от плеча до локтя; «нога» – передняя часть бедра от паха до колена; «лопатка» – традиционное место уколов «под лопатку». Оказывается, эффективность действия инсулина зависит от места инъекции, и эту зависимость вам необходимо знать:

• с «живота» всасывается и идет в работу 90 % введенной дозы инсулина, и, кроме того, инсулин начинает действовать (разворачиваться) быстрее;

• с «руки» или «ноги» всасывается 70 % введенной дозы, и инсулин разворачивается медленнее;

• с «лопатки» всасывается только 30 % введенной дозы, и инсулин разворачивается медленнее всего.

Усвоив этот важный факт, двинемся дальше и рассмотрим несколько рекомендаций относительно зон инъекций.