Джеймс Маккол - Лицо по частям. Случаи из практики челюстно-лицевого хирурга: о травмах, патологиях, возвращении красоты и надежды

С началом нового тысячелетия я полноценно занялся лицевой хирургией и ассистировал при проведении серьезных онкологических операций. Мне дозволялось зашивать руки после того, как с них были взяты кожные лоскуты, доводилось самостоятельно оперировать некоторые случаи рака кожи и травм лица, а также лечить пациентов с тяжелыми инфекциями.

Когда я впервые самостоятельно отслаивал лоскут для реконструкции лица, мне было велено взять его из предплечья пациента. Я изрядно нервничал, так как многое может пойти не так, когда берешь лоскут именно с этого места, включая повреждение двигательных нервов и мышц. Кроме того, необходимо предугадать расположение важных кровеносных сосудов, которое у разных людей значительно отличается. У работников физического труда либо завсегдатаев спортзалов мышцы вырастают вокруг кровеносных сосудов, в то время как у пожилых людей, ведущих малоподвижный образ жизни, кровеносные сосуды просто болтаются между мышечными слоями.

В ночь перед операцией я перечитывал анатомию и планировал продолжить это с утра перед операцией. Даже зная анатомию вдоль и поперек, я все равно заходил в операционную со справочником – своего рода атласом человеческого тела – под мышкой, который служил мне чем-то вроде талисмана.

В тот первый раз, когда я отслаивал лоскут, руководивший мной консультант, Стюарт Хислоп, всячески стараясь помочь мне расслабиться, сказал: «У тебя два часа, Джим, так что времени навалом. Если что, я буду рядом, но ты не торопись». Он заверил меня, что не сомневается во мне и верит, что я не напортачу, а я знал, что всегда смогу попросить его о помощи, поэтому наложил на руку пациента жгут и взялся за дело. У меня все получилось, причем получилось весьма неплохо, хоть я и использовал каждую минуту из предоставленных мне двух часов, действуя медленно и осторожно, чтобы не ошибиться. Сейчас я могу сделать то же самое минут за двадцать пять.

Анатомию я знал вдоль и поперек, но на первую самостоятельную операцию шел с атласом человеческого тела под мышкой. Этот справочник служил мне чем-то вроде талисмана.

Задача хирурга всегда заключается в том, чтобы избежать ошибок и не терять концентрации на протяжении всей операции, так как секундная невнимательность чревата фатальными последствиями. Пока что в моей хирургической карьере мне удавалось избежать катастрофических ошибок, однако ближе к концу моей хирургической подготовки был момент, когда я, действуя на автомате, допустил оплошность. К счастью, единственным последствием той оплошности было то, что мы ушли обедать на пару часов позже, чем планировали.

Хирург-стажер обычно вырезает готовый для пересадки лоскут, который затем оставляет соединенным с кровеносными сосудами, а сам приступает к удалению опухоли вместе с другим хирургом. Как правило, после этого мы все устраиваем перерыв, после которого заканчиваем операцию. В этот раз, однако, закончив подготовку лоскута, я на автомате рассек лучевую артерию, лишив тем самым лоскут кровоснабжения. Я сразу же понял, что натворил, и у меня защемило в груди, однако, набравшись храбрости, я сказал консультанту:

– Эмм, Стюарт, а ты не против, если мы поднажмем и вставим лоскут, а только потом пойдем на обед?

Он бросил на меня взгляд через операционный стол – к счастью, за маской было практически не видно, как я покраснел, – и ответил:

– А зачем?

Теперь деваться было некуда.

– Потому что я только что перевязал лучевую артерию.

Некоторые консультанты могли в этот момент выйти из себя, однако он отнесся к этому совершенно спокойно.

– Ах, – пробормотал он, – ладно, пообедаем сегодня немного позже.

И мы закончили операцию, после чего отправились в столовую.

Вскоре после этого я занимался подготовкой лоскута вместе с другим стажером. Спустя два часа после наложения жгута его нужно было ослабить, чтобы предотвратить повреждение тканей. Перед снятием жгута необходимо предупредить анестезиологов, потому что эта часть тела, лишенная доступа крови и кислорода, наполняет кровообращение метаболитами [65] Продукты метаболических реакций. , провоцируя падение кровяного давления.

Итак, предупредив анестезиологов, мы ослабили жгут, однако оказалось, что я случайно повредил боковую ветвь артерии. Полилась кровь, и по ярко-красному цвету и силе струи я понял, что она артериальная – венозная кровь более темная и сочится заметно медленнее.

Консультант посмотрел на меня и сказал: «Ладно, твой ход».

Я подумал: «Черт, что я повредил?» Сначала я решил, что это ствол плечевой артерии, снабжающей кровью всю руку. Я сильно забеспокоился, в то время как вокруг стало необычайно ярко, и на мгновение я снова превратился в того нервного студента-медика, который упал в обморок, впервые присутствуя на операции. Но я взял себя в руки, сделал глубокий вдох, сосредоточился на проблеме и приступил к работе. Первым делом нужно было остановить кровотечение: я придавил сосуд пальцем, попросил у медсестры нить и иглу для сосудов, зашил артерию и остановил кровь. Как оказалось, это была не плечевая артерия, а более мелкая – приток, если можно так сказать, а не главная река, – и в итоге все закончилось хорошо.

Недавно у меня была похожая ситуация со стажером. Наш пациент предварительно прошел лучевую терапию, и у него был тяжелый фиброз тканей шеи. Когда стажер поставила зажимы на внутреннюю яремную вену, кровь продолжала сочиться. Кровь текла через зажим, и она посмотрела на меня и спросила:

– И что мне теперь делать?

Я перегнулся через стол, придавил вену пальцем и сказал:

– Первым делом нужно остановить кровотечение, и тогда у нас будет возможность немного подумать.

Силы зажимов хватает только на то, чтобы остановить кровь у обычного здорового пациента – их не зажимают сильнее, чтобы не повредить кровеносные сосуды. В данном случае фиброзная ткань пациента была достаточно плотной, чтобы не дать зажиму закрыться, поэтому нам требовался зажим посильнее. Благодаря тому, что в прошлом я сам был интерном и мне доводилось впадать в панику при виде струящейся ручьем артериальной крови, я не только с сочувствием и пониманием относился к младшим врачам, попавшим в подобную ситуацию, но также не уставал напоминать им, что решение есть всегда. Остановив кровь с помощью пальца, можно выиграть достаточно времени, чтобы все обдумать и принять верное решение.

Иметь полное представление об общей картине также немаловажно. В начале моей хирургической карьеры к нам попала жертва ужасной аварии с многочисленными травмами. Хирург-ортопед – полный энтузиазма старший ординатор – энергично взялся за вскрытие сочетанного нижнего перелома большой и малой берцовых костей. Он разрезал фасцию, чтобы ослабить напряжение в мышцах, из-за которого нервные и мышечные клетки были лишены доступа крови и кислорода. Пациент же в этот момент был настолько близок к смерти, что анестезиологу в конечном итоге пришлось сказать: