Джеймс Маккол - Лицо по частям. Случаи из практики челюстно-лицевого хирурга: о травмах, патологиях, возвращении красоты и надежды

Проработав восемь месяцев в Дамфри́с-энд-Га́лловей, в 2006 году я стал хирургом-консультантом в Университетской больнице Бредфорда, в графстве Уэст-Йоркшир. Моя работа здесь и проведенные под моим руководством клинические исследования привлекли внимание Королевской больницы Марсден (Marsden) в Лондоне, одной из самых знаменитых в мире онкологических больниц. В апреле 2014-го меня взяли туда консультантом, и я проработал там три года, после чего снова вернулся в Глазго, в Университетскую больницу королевы Елизаветы – самую большую больницу в Западной Европе, построенную на месте бывшей Саутерн-Дженерал, – в качестве хирурга-консультанта по челюстно-лицевой хирургии и хирургии шеи, а также руководителя собственной исследовательской команды. Лорна, будучи консультантом-специалистом терапевтической стоматологии, часто работает с нами. Ее карьера складывалась бок о бок с моей.

Любая из девяти хирургических специальностей (торакальная, челюстно-лицевая и ротовой полости, травматология и ортопедия, отоларингология – ухо, горло, нос, – педиатрия, пластическая, урологическая, нейрохирургия и общая хирургия) требует огромной подготовки и практики, чтобы выработать базу знаний, а также необходимые диагностические и технические навыки для безопасной и эффективной клинической работы. Музыкант тратит годы тренировок и репетиций, чтобы сыграть сольный концерт, а для полета на истребителе необходимо провести несметное количество часов на авиационном тренажере, прежде чем можно будет по-настоящему взмыть в воздух. И вместе с тем, насколько бы странным это ни казалось, с учетом зависящих от наших ежедневных решений людских жизней, подготовка хирургов проходит совсем иначе, и свои технические навыки мы по-прежнему вырабатываем главным образом за операционным столом, работая над живыми пациентами. Все хирурги-стажеры теперь обязательно должны пройти обучение базовым навыкам: наложению швов, обработке ран и уходу за ними. Им также доступны различные специализированные курсы, однако подготовка с использованием специальных тренажеров все еще находится в зачаточном состоянии.

Я был сильно раздосадован, когда в одной из моих предыдущих больниц, куда я мог купить подержанный микроскоп для микрохирургии (скорее всего, на eBay в США) и сказать своим стажерам: «Подготовьтесь на нем» или «Потренируйтесь в четверг и пятницу, так как в понедельник у вас микрохирургическая операция», и это помогло бы им набить руку, мне не позволили этого сделать, поскольку в больнице не было для микроскопа ни места, ни денег, и стажерам пришлось и дальше учиться на практике, пускай и под непрестанным надзором со стороны меня или других консультантов.

При подобном обучении на настоящих пациентах важно разбивать процедуру на выполнимые задачи, с которыми стажеры могли бы успешно справиться, что, в свою очередь, придало бы им уверенности. Многие из прошедших через мои руки стажеров в итоге стали настоящими мастерами микрохирургии, и это приятно наблюдать. Кроме того, опытный хирург по другую сторону микроскопа имеет большую ценность, и мы работаем сообща. На таких операциях мы порой работаем без перерыва по четыре часа, и насколько бы ты ни был уверен, что твоя голова будет к концу этого периода соображать ничуть не хуже, чем вначале, вторая пара глаз никогда не бывает лишней. Иногда, после нескольких часов в операционной, в какой-то момент может возникнуть сомнение: «Как же сделать, так или эдак?», либо в вене, которую зашиваешь, образуется небольшой зазор, и ты не уверен, один шов наложить или два. Когда ты полностью уверен во втором хирурге, то можно просто спросить: «Два сюда или один?», и он скажет: «Думаю, один», тем самым разрешив мимолетное сомнение.

Ассистент хирурга во время операции также выполняет активную роль, требующую определенных навыков, а не просто держит ретракторы. Когда мне приходилось меняться со старшим ординатором, чтобы получить возможность заняться какой-то возникшей микрохирургической проблемой, у меня часто возникало чувство, что стажер ассистирует мне немного лучше, чем я ассистировал ему, – настолько хорошо они учатся это делать. При подготовке новых хирургов я часто использую методы, похожие на те, которые применяют при обучении музыке (и здесь, и там требуются очень развитые моторные навыки), – одним из них является метод «визуализации». Функциональная магнитно-резонансная томография показала, что участки мозга, задействованные в выполнении сложных действий, активируются в процессе визуализации этих самых действий. Таким образом, подобно гимнастам, представляющим себе, как они делают тройное сальто, прежде чем впервые его выполнить, я прошу своих хирургов-стажеров как можно отчетливей себе представить, как они выполняют своими пальцами предстоящую сложную микрохирургическую задачу, потому что знаю, что подобная мысленная тренировка значительно увеличивает шансы на успех.

По мере того как стажеры набираются опыта и уверенности, мы даем им самостоятельно выполнять отдельные этапы операции, а затем и всю операцию целиком, однако, подобно тому, как пилотам-стажерам позволяют выполнять сложную посадку во время грозы лишь в самом конце обучения, когда они в совершенстве освоили все остальное, наши хирурги-стажеры допускаются к иссечению опухоли только после того, как научатся безукоризненно выполнять все остальные этапы процедуры. Уверен, что у каждого стажера, как и у меня когда-то, при словах консультанта: «Хорошо, теперь ты готов оперировать опухоль», возникает мимолетная паника, сопровождаемая мыслью: «Что-о? Вы уверены?»

Даже после того как хирург прошел полную подготовку, его роль никогда не должна сводиться к холодному, расчетливому процессу изучения симптомов пациента, выбора подходящего лечения и его проведения. Чрезвычайно важно, чтобы все мы постоянно помнили, что имеем дело не просто с совокупностью органов, кожи, мягких тканей и костей, поражающими их болезнями и симптомами этих болезней. Мы никогда не должны упускать из виду тот факт, что заботимся о живом человеке, с его надеждами, страхами, чувствами и эмоциями, которые необходимо принимать во внимание, а также с его близкими друзьями и родственниками, глубоко за него переживающими.

Мы устраиваем междисциплинарные совещания для обсуждения наших пациентов и их опухолей, чтобы установить, можно ли их вылечить, и если можно, то как это сделать лучше. За годы своей работы я принял участие во множестве подобных совещаний в разных больницах на западе Шотландии, в Йоркшире и Лондоне и понял, что лучше всего обсуждать каждый отдельный случай, проецируя на экран слайды, чтобы можно было увидеть, где именно расположился рак, как он выглядит и насколько сильно распространился. В каждой такой презентации на первом слайде я размещаю лицо пациента, которое повторяется в углу всех последующих слайдов, пока мы обсуждаем проблемы, связанные с данным конкретным случаем. Это напоминает собравшимся профессионалам о том, что речь идет о живом человеке, у которого есть семья и собственные жизненные обстоятельства, чтобы все не сводилось к сугубо клиническому, чуть ли не абстрактному обсуждению опухоли. Без этих напоминаний из-за временных ограничений и конкурентного давления в обсуждении порой не остается места для сострадания. Таким образом, наличие лица пациента является для меня обязательным правилом, и оно всем дает понять, каково этому человеку пришлось в жизни. Человек, чей рак мы собираемся лечить, словно оказывается с нами в одной комнате, и я уверен, что это способствует улучшению качества оказываемых нами медицинских услуг.