Джеймс Маккол - Лицо по частям. Случаи из практики челюстно-лицевого хирурга: о травмах, патологиях, возвращении красоты и надежды

Из-за болей и поврежденного языка на первом приеме в моем кабинете Кэтлин особо не разговаривала, однако ее внучка, сидевшая рядом с ней и державшая ее за руку, с самого начала четко и ясно дала мне понять, что Кэтлин и ее семья хотят решить проблему. Кэтлин никогда не говорила мне напрямую, однако впоследствии сообщила по секрету своей медсестре-сиделке Андреа – женщине, которую я чрезвычайно уважаю за ее способность сопереживать пациентам, сближаться с ними и при необходимости разговаривать с ними тихо и не привлекая внимания, – что больше всего на свете боится, что рак в итоге задушит ее. К этому все и шло, поскольку опухоль выросла настолько, что женщине приходилось сидеть с открытым ртом и проталкивать свой язык вперед, чтобы в легкие поступало достаточно воздуха. Кроме того, ей было очень тяжело спать – порой она всю ночь не смыкала глаз. Несмотря на обезболивающие, которые мы ей давали, опухоль вызывала у нее сильнейшую боль. Любой разговор или прием пищи, когда приходилось шевелить языком, превращался для нее в настоящее мучение.

Клетка, отдаленная от капилляра больше чем на 0,15 мм, обречена на смерть: это предельное расстояние, на которое молекулы кислорода распространяются в межклеточной жидкости. Без кислорода опухоль не выживает.

Сразу же стало понятно, что единственным вариантом лечения было удаление как можно большей части опухоли. К сожалению, сделанные нами снимки показали, что рак уже распространился на шейные лимфоузлы, поэтому их также предстояло убрать, после чего оценить, распространился ли рак за пределы капсул лимфоузлов в окружающие их ткани. Если да, то Кэтлин предстояло пройти химиотерапию и лучевую терапию в течение нескольких недель после операции для достижения максимального эффекта. В противном случае рак неизбежно дал бы рецидив с фатальными последствиями.

С самого начала, размышляя о лечении Кэтлин, я гадал, сможет ли она с учетом ее возраста и ослабленного состояния перенести все необходимые процедуры. Как бы то ни было, я был абсолютно уверен, что единственный способ облегчить ее боль и предотвратить ужасную смерть от кровотечения во рту или удушья заключался в удалении опухоли.

Мой обширный опыт научил меня, что лучше всего реконструкцию языка проводить с помощью пересадки одного большого участка свободной ткани, например с бедра. Если удалить опухоль, сохранив при этом мышцы над голосовым аппаратом вместе с подъязычной костью (U-образная кость над голосовым аппаратом, которая всегда ломается, когда человека душат, что облегчает патологоанатому во время вскрытия установить точную причину смерти), то кость могла бы поднимать часть горла и отодвигать в сторону плотный участок пересаженной ткани, чтобы глотать пищу. По сути, если бы нам удалось сохранить мышцу-констриктор [70]в самой задней части языка вместе с мышечной трубкой, образующей глотку (которая напоминает по форме три цветочных горшка, вставленных один в другой: верхний, средний и нижний констриктор), то способность глотать не была бы нарушена.

Даже если бы нам удалось полностью излечить рак и Кэтлин оказалась бы достаточно выносливой, чтобы перенести необходимое агрессивное лечение, оно не только бы временно отразилось на качестве ее жизни, но также оказало бы огромное влияние на ее будущее. Я знаю это, потому что последние исследования дали нам гораздо более четкое понимание долгосрочных последствий химиотерапии. Хоть лечение и способно сдержать первичный рак, когда исследователи стали отслеживать таких пациентов в течение пяти лет после операции, то обнаружили, что многие умирали в этот период по иным причинам: из-за сердечных приступов и других возрастных заболеваний, которым они подвергались гораздо раньше, чем могли бы, из-за общего вреда, нанесенного их организму химиотерапией. Вот какую цену приходилось платить больным за лечение рака подобным способом. Таким образом, в будущем нам следует разработать более эффективные, менее травматичные формы лечения.

Пациенты реагируют на диагноз «рак» очень по-разному. Одни готовы бороться, как бы ни были малы шансы на успех, другие пытаются спрятаться и избегают подробностей, третьи отказываются от лечения, желая потратить время и силы на что-то другое.

Перед тем как оперировать Кэтлин, мы сделали все необходимые анализы и все подробно обсудили, в том числе обменялись мнениями с онкологами, обеспокоенными возможными итогами предстоящей операции и последующим лечением. Я понимал их нежелание соглашаться с таким курсом лечения, так как к своей роли они должны были приступить лишь после того, как мы благополучно закончим оперировать Кэтлин. После им предстояло поставить ее на ноги, что могло оказаться невыполнимой задачей из-за ее общей слабости, а также удара, нанесенного операцией по ее организму. Когда пациент умирает в течение тридцати дней после прохождения химиотерапии, это сильно бьет по репутации онкологов. Как следствие в подобных случаях им приходилось более тщательно подходить к оценке состояния своих пациентов и не подвергать умирающего человека дополнительной травме и побочным эффектам химиотерапии, которая бы не только не спасла его жизнь, но и могла бы ускорить кончину. Тем не менее мое мнение, поддерживаемое моими сотрудниками, заключалось в том, что в случае с Кэтлин операция была наилучшим и, по сути, единственным решением, даже если бы она в конечном итоге лишь обеспечила ей достойную смерть.

Перед проведением операции у меня состоялся очень осторожный разговор с Кэтлин наедине. Усевшись на стул рядом с ее кроватью, я положил свои руки на тыльную сторону ее ладоней, чтобы установить между нами прямой контакт. Я хотел убедиться, что у нее не осталось никаких переживаний, которые она не могла озвучить перед родными. Кроме того, мне предстояло убедиться, что она полностью проинформирована по поводу дальнейших действий и приняла осознанное решение. В подобных обстоятельствах мне приходилось выступать не только в качестве ее хирурга, предлагающего оптимальный, с моей точки зрения, курс лечения, но и в роли адвоката дьявола, описывающего все подводные камни и самые неблагоприятные возможные исходы.

– Мы находимся в очень сложном положении, Кэтлин, – сказал я ей. – Я переживаю, что опухоль будет сильно кровоточить, однако избавить вас от боли чрезвычайно сложно, и лучший способ этого добиться – вырезать эту массу из вашего языка. Вместе с тем имеется риск осложнений и побочных эффектов от операции, и я сожалею, что приходится вам об этом говорить, однако нам следует учитывать, что дама вашего возраста и общего состояния здоровья может не пережить этот процесс.