Джеймс Маккол - Лицо по частям. Случаи из практики челюстно-лицевого хирурга: о травмах, патологиях, возвращении красоты и надежды

Как и у любого пациента после операции, восстановление Кэтлин зависело не только от эффективности операции, но и от тщательного внимания к деталям ухаживающих за ней медсестер. Они обеспечили ей первоклассный уход, однако, несмотря на первые хорошие послеоперационные признаки, проблемы у Кэтлин начались уже в первую неделю после операции. Помимо рака, она страдала от склеродермии – заболевания соединительной ткани, вызывающего аномалии в клетках, образующих волокна. Склеродермия приводит к стягиванию полости рта и проблемам с глотанием, а также повреждениям ногтей, контрактуре [73] Ограничение пассивных движений в суставе, то есть такое состояние, при котором конечность не может быть полностью согнута или разогнута в одном или нескольких суставах. суставов рук и кальцинозу [74] Образование отложений солей кальция в мягких тканях или органах, в которых соли в нерастворенном состоянии содержаться не должны. кожи. Весь организм Кэтлин претерпевал изменения из-за этой аутоиммунной болезни, которая также затронула и ее легкие, приведя к образованию в них фиброзной ткани. Беспокойство у нас вызвало то, что фиброз в легких увеличивал риск их повреждения в процессе искусственной вентиляции во время операции.

Когда аппарат проталкивает воздух в легкие, дыхательный объем – количество вводимого и выводимого газа – тщательно контролируется, чтобы как можно точнее имитировать естественный дыхательный процесс. Таким образом, в легкие поступает столько же воздуха, сколько во время самостоятельного дыхания, однако его давление выше. В результате каждый раз, когда в процессе искусственной вентиляции альвеолы – крошечные мешочки в форме цветной капусты внутри легких, обеспечивающие обмен кислорода и углекислого газа между легкими и кровью – надуваются и сдуваются, избыточное давление вызывает незначительное воспаление. Подобные микротравмы легких не происходят в процессе естественного дыхания, однако под общей анестезией их очень сложно избежать.

Порой самое сложное и опасное в лечении пациента – не сама операция, а восстановительный период. В это время важную роль играет не только то, насколько хорошо была проведена операция, но и то, насколько внимательно ухаживают за пациентом медсестры.

Фиброз легких и проведенная искусственная вентиляция привели к повреждениям, из-за которых Кэтлин стало трудно дышать, что еще больше увеличило риск инфекции нижних дыхательных путей. В конечном счете она перестала дышать самостоятельно, и для сохранения ее жизни нам пришлось снова подключить ее к аппарату искусственной вентиляции легких. Чтобы пациентка могла полностью восстановиться после операции, в самое ближайшее время мы должны были снова отключить ее от аппарата. Мы надеялись, что за несколько дней она сможет набраться сил, чтобы снова начать дышать самостоятельно. Однако на это не было никакой гарантии.

Процесс прекращения искусственной вентиляции официально называется отлучением, и проще всего это сделать с помощью установленной хирургическим путем трахеостомической трубки, так как это уменьшает объем «мертвого пространства», которое с каждым вдохом приходится наполнять воздухом. Во время дыхания в рот и горло каждый раз набирается примерно 150 миллилитров воздуха, которые не попадают в легкие и просто выходят на выдохе. Если убрать этот объем из уравнения, установив в горло трахеостомическую трубку в обход ротовой полости и верхней части трахеи, можно уменьшить объем мертвого пространства, которое наполняется воздухом, в результате чего пациент будет прикладывать для дыхания меньше усилий. Кэтлин уже проводили трахеостомию во время операции, и мы могли без труда вернуть трубку, хоть и снова лишали ее тем самым голоса.

Шли недели, и наши попытки отлучить ее от искусственной вентиляции легких обернулись неудачей. Каждый раз, когда аппарат отсоединяли, приходилось сразу же подключать его обратно, поскольку она была не в состоянии дышать самостоятельно. Мы не теряли надежды, ждали несколько дней и попробовали снова, однако результат оставался тем же.

Прошло шесть недель, у Кэтлин все зажило, но мы не могли начать химиотерапию, поскольку она по-прежнему нуждалась в постоянной искусственной вентиляции легких и продолжала лежать в отделении интенсивной терапии. Прошло еще несколько недель безуспешных попыток отлучить ее от искусственной вентиляции, и в итоге она сама, осознав всю безнадежность ситуации, сказала Андреа и другим присматривавшим за ней медсестрам: «С меня достаточно», и попросила отключить аппарат.

Хоть она и выразила это желание довольно четко, по клиническим и этическим соображениям нам требовалась четкая уверенность в ее вменяемости и полном осознании последствий принятого ею решения. Таким образом, с Кэтлин встретился работавший в больнице консультант клинической психологии, который имел дело с пациентами, страдающими от болезни Альцгеймера и других видов деменции. Пообщавшись с Кэтлин, он заключил, что она была полностью дееспособной, чтобы принять осознанное решение о своем уходе.

Когда я пришел к ней, она решительно мне сказала:

– Я просто больше не хочу быть подключенной к этой машине.

– Тогда вы больше не сможете дышать, Кэтлин. Вы это понимаете?

– Да.

– Как вы хотите поступить?

– Я хочу вернуться домой.

Проблема заключалась в том, что она не могла отправиться домой без аппарата искусственной вентиляции легких, а мы не могли отправить его вместе с ней, что это значило, что она, скорее всего, не дожила бы до возвращения домой. Однажды за обедом у нас состоялся итоговый разговор с участием Кэтлин, меня, Андреа и моего ординатора, консультанта интенсивной терапии, а также ее ближайших родственников. Мне он дался чрезвычайно тяжело: несмотря на то что по своей работе врачи и хирурги всегда имеют дело со смертью и умирающими пациентами, хирургам – в особенности хирургам-онкологам – нечасто приходится находиться рядом с пациентом в сам момент смерти или незадолго до него. Даже когда лечение рака не дает никаких результатов, внезапная смерть является редкостью, и если пациент впоследствии умирает, то чаще всего это происходит в хосписе либо у него дома.

В таких случаях, несмотря на мое отсутствие, я слежу за ходом событий, и, разумеется, случившееся меня огорчает. Для меня смерть неизбежно сопровождается гнетущим чувством профессиональной неудачи с последующим периодом критического анализа произошедшего. Все ли мы сделали правильно? Сделали мы все возможное и не сделали ли чего-нибудь лишнего?

В день, когда состоялся этот разговор с Кэтлин, в клинике стояла обычная утренняя суматоха, когда пациентов оказывается больше, чем ожидалось: «Почему этот человек здесь? Я разве видел его раньше? Кто его направил? Кто принял направление?» Другими словами, обычный бардак, посреди которого пришла Андреа и сказала со своим мягким южноуэльским акцентом: «Вы же не забыли, что в обед мы встречаемся с Кэтлин?»