Джеймс Маккол - Лицо по частям. Случаи из практики челюстно-лицевого хирурга: о травмах, патологиях, возвращении красоты и надежды

В день, на который было назначено рассмотрение случая Кэтлин, меня не было в стране: я уехал на конференцию специалистов по хирургии головы и шеи. Мой коллега, консультант Абдул, также не мог присутствовать, поэтому вместо меня случай Кэтлин представляла мой ординатор. Я немного переживал, что стажера, выступающего от имени своего консультанта, могут воспринять не очень благосклонно, особенно учитывая, что на собрании будут присутствовать специалисты и консультанты из других дисциплин, и за неимением необходимого опыта и статуса она просто не сможет отразить потенциальную критику с их стороны. Мне казалось, что она может стать жертвой несправедливости, поэтому заранее тщательно ее проинструктировал. Я дал ей фотографии массивной опухоли во рту Кэтлин, а также фотографии самой Кэтлин, демонстрировавшие, насколько пожилой и слабой она была, и сказал: «Что бы ты ни делала, непременно покажи эти снимки. На самом деле с них вообще лучше начать».

Как в итоге оказалось, в отличие от некоторых учреждений высокого уровня, где мне доводилось работать и где врачи с большим самомнением активно соперничали друг с другом, мои опасения по поводу ординатора на этот раз оказались беспочвенными. Стоило ей закончить свое выступление, собравшиеся консультанты единогласно постановили: «Что ж, мы тоже бы стали оперировать. Следующий пациент».

Случаи, подобные тому, который произошел с Кэтлин, наглядно демонстрируют этические дилеммы, с которыми часто сталкиваются врачи и хирурги, выходящие за рамки чисто клинических соображений по поводу лечения пациента. Клятва Гиппократа почти две с половиной тысячи лет назад обозначила основные этические принципы медицинской практики, и вплоть до середины двадцатого века врачи редко когда испытывали моральные затруднения, поскольку практически безоговорочно считалось, что все возможное с клинической точки зрения было приемлемо и с точки зрения этики. Врачи редко когда интересовались мнением пациентов о лечении, а те еще реже брались его высказывать сами. Убеждение, что «врач знает лучше», было настолько распространено как среди врачей, так и среди пациентов, что стало общепринятым, однако после Второй мировой войны долго не продержалось. Отвращение к роли врачей в нацистской Германии, которые экспериментировали над беззащитными пленными и убивали их, привело к укреплению кодексов медицинской этики, и во второй половине двадцатого века, равно как и в двадцать первом веке, вера в полную правоту врачей все больше ставилась под сомнение растущей осведомленностью о правах отдельных лиц и меньшинств.

Можно смело сказать, что окончательная точка в эпохе «врач знает лучше» была поставлена делом Мюррей против Макмерчи в 1949 году. Выполняя кесарево сечение находящейся под наркозом пациентке, хирург обнаружил опухоль. Решив, что новая беременность поставила бы жизнь пациентки под угрозу, а также чтобы избежать проведения повторной хирургической процедуры, хирург принял решение перевязать ей фаллопиевы трубы без согласия с ее стороны. Узнав о том, что он это сделал, женщина подала на него иск за врачебную халатность и выиграла дело. Хотя судья и признал, что хирург принял правильное с клинической точки зрения решение, то, что он предварительно не проконсультировал пациентку и не принял во внимание ее мнение, было приравнено к халатности.

Современный кодекс медицинской этики, контролируемый различными Королевскими колледжами и Генеральным медицинским советом, охватывает так называемые «четыре принципа». Согласно им, доктор должен всегда:

1. Приносить пользу и не причинять вреда.

2. С уважением относиться к мнению пациента, а также его решениям по поводу его медицинских проблем и их лечения.

3. Уважать право пациента принимать решения в вопросах, напрямую касающихся пациента.

4. Соблюдать принципы справедливости в здравоохранении, то есть беспристрастно распределять медицинские ресурсы и обеспечивать пациентам доступ к лечению.

Вместе с тем последний принцип, ставший краеугольным камнем Национальной системы здравоохранения в 1948 году, все больше оказывается под давлением финансовых ограничений и постоянно расширяющейся роли частного сектора в рамках НСЗ.

Справедливо утверждать, что в современном мире врачи должны придерживаться более высоких морально-нравственных принципов, чем представители других профессий. От нас ожидается не только превосходное владение техническими навыками и хорошее выполнение своей работы, но безупречная моральная позиция: мы должны быть еще и хорошими людьми. Пожалуй, это помогает нам понять возмущение и гнев общественности в тех редких случаях, когда врач «пускается во все тяжкие». Отчасти в результате таких громких событий, как дело Гарольда Шипмана, отчасти из-за окончания «эпохи почтительного отношения», а также роста осведомленности и активной позиции людей, современные врачи оказываются под постоянно растущим давлением и критическим рассмотрением, причем далеко не всегда с благоприятными последствиями.

Многочисленные факты свидетельствуют о том, что в прошлом среди некоторых врачей была относительно распространенной практика преждевременного прерывания жизни смертельно больных пациентов в терминальной стадии, например, путем введения очень большой дозы морфина. Хоть это никогда и не было законным, врачами и пациентами, равно как и родными пациентов, которые часто знали своего семейного врача всю жизнь, это считалось гуманным способом облегчить страдания умирающего родственника.

Врачи в наши дни гораздо реже прибегают к подобным мерам из-за более широкой осведомленности о кодексах медицинской этики, более жесткого контроля за использованием сильнодействующих лекарств, боязни уголовного преследования или же изменения характера ведения практики современными терапевтами, когда члены одной семьи гораздо реже лечатся у одного и того же врача на протяжении всей жизни. Некоторые из тех, кто совершал подобные вещи, попали под суд и были приговорены.

Тем не менее при паллиативном уходе пациентам в терминальной стадии смертельной болезни, такой как рак, до сих пор назначают большие дозы болеутоляющих препаратов, хоть и известно, что они сокращают оставшуюся продолжительность их жизни главным образом за счет подавления дыхательных функций. Это пример применения на практике принципа двойного эффекта, впервые описанного Фомой Аквинским, согласно которому хорошее действие может иметь плохие вторичные последствия, что не перечеркивает пользу первоначального действия. Врачи скажут, что при назначении препаратов ускорение смерти пациента было не их первичной целью, а вынужденным и неизбежным последствием первичной благородной цели: облегчению болей пациента.