Джеймс Маккол - Лицо по частям. Случаи из практики челюстно-лицевого хирурга: о травмах, патологиях, возвращении красоты и надежды

Следующая ступень, которая всегда опирается на созданную парацетамолом основу, представляет собой группу вспомогательных препаратов, таких как ибупрофен и диклофенак [80], а также воздействующие на нервную систему лекарства вроде габапентина и прегабалина, которые изменяют характер передачи болевых сигналов по нервам.

Со следующей ступени после вспомогательных препаратов начинаются опиоиды (именно так называют родственные морфину препараты, а не опиаты, относящиеся к рецепторам организма). Кодеин является одним из слабых опиоидов, а трамадол – опиоид средней силы, однако даже он в пять раз слабее морфина и диаморфина.

Когда нам требуются более сильные опиоиды, мы поднимаемся на последнюю ступень нашей лестницы, где все чаще используем более новые, синтетические препараты, такие как фентанил или оксикодон, а не морфин или диаморфин. Фентанил очень часто применяется при анестезии, поскольку действует быстро и чрезвычайно эффективно. Он сильнее морфина в пятьдесят-сто раз, но обладает очень коротким периодом полувыведения. Другими словами, он очень быстро проходит через организм, стремительно перерабатывается печенью и выводится с мочой. Таким образом, похмельный синдром и тошнота при приеме этого препарата выражены гораздо слабее, чем при приеме других опиоидов, и он гораздо безопаснее для некоторых пациентов, в частности тех, у кого повреждены почки.

Причина заключается в том, что лекарства преобразуются и обезвреживаются в печени, после чего выводятся с мочой в результате процесса, называемого глюкуронированием, однако, когда почки работают плохо, некоторые из метаболитов морфина вместо того, чтобы попадать в мочу, высвобождаются обратно в кровь и продолжают действовать. Таким образом, эти препараты могут доставить человеку определенные проблемы, а при нарушенной почечной функции способны привести к смертельному токсическому уровню в организме. Вот почему новые препараты вроде фентанила безопаснее морфина и диаморфина, которые традиционно использовались раньше, потому что они выводятся гораздо быстрее. Про фентанил можно было услышать в СМИ, так как его злоупотребление наркоманами, часто в сочетании с героином, привело к ряду смертей, однако в контролируемых клинических условиях он полностью безопасен и чрезвычайно эффективен.

Таким образом, первым делом нам предстояло взять боль Филиппа под контроль, и с помощью лестницы контроля боли мы могли добиться этого довольно быстро. Я прописал ему необходимое, по моим оценкам, количество обезболивающего, после чего отправил домой на выходные. Так как дело было в пятницу, я сказал ему: «Вот данные врачей по вызову на случай, если боль не ослабнет. Вы можете позвонить им в любое время, днем и ночью, в выходные, и если вам не станет легче, вы должны связаться с нами не позднее понедельника, чтобы мы могли скорректировать назначенные обезболивающие и взять вашу боль под контроль».

Когда мы увидели его в понедельник, он и его жена выглядели гораздо спокойнее: они явно стали больше доверять нашим врачам. Он был более разговорчивым и сообщил, что впервые за многие недели ему стало значительно комфортнее. Установив удовлетворительный режим приема обезболивающих, мы начали проводить необходимые анализы и приступили к составлению плана лечения, которое должно было включить удаление значительной части средней трети его лица с последующей ее заменой. Первым делом нам предстояло рассечь его лицо в средней части, затем отделить ткани лица, обнажив расположенные под ними костные структуры, сохранив при этом кожу на поверхности. После этого предстояло иссечь всю среднюю треть лица, окружающую опухоль, с последующей реконструкцией с использованием свободного лоскута с таза. Эта процедура всегда была непростой из-за расстояния, разделяющего место проводимой реконструкции и шейную артерию с веной, которые используются для кровоснабжения лоскута.

Операция прошла гладко. Мы сформировали идеальный лоскут, чтобы заполнить образовавшуюся на месте опухоли пустоту, по подсоединенной к нему артерии пустили кровь и безукоризненно провели анастомоз [81]вены. Сшивать между собой два конца вены всегда непросто, даже когда смотришь на них через микроскоп с увеличением от десяти до сорока раз, однако микрохирурги делают это постоянно, и в 95 % случаев все складывается удачно, а у моей бригады в нашем отделении этот показатель еще выше. К сожалению, случай Филиппа попал в те самые неудачные 5 % случаев. Вена просто отказалась работать. Точнее, сначала все шло хорошо, однако потом в ней образовался тромб, и хоть мы осторожно пережали ее, вскрыли и прочистили под микроскопом, она снова и снова закупоривалась.

Мы оперировали одного пациента непрерывно в течение 21 часа. Процесс напоминал мне ночной кошмар, в котором я взбираюсь по отвесной скале, поскальзываюсь и срываюсь вниз, но снова принимаюсь карабкаться наверх.

В конечном итоге нам так не удалось добиться, чтобы лоскут прижился, поэтому пришлось отказаться от этого плана и взять немного костной ткани из его лучевой кости – большей из двух костей предплечья – вместе с мягкими тканями, кожей и фасцией. У этого лоскута была более длинная ножка – «трубка» для подсоединения его к шее. Мы перенесли лоскут на среднюю треть его лица, и снова анастомоз был проведен идеально, и артерия прекрасно работала, однако вена, отводящая с лоскута кровь, снова начала закупориваться. Мы предприняли пять, шесть или даже семь попыток, последняя из которых, когда мы уже почти отчаялись, часы показывали семь утра и солнце давно встало, все-таки увенчалась успехом, кровоснабжение лоскута заработало, и реконструкция была наконец завершена – нам с трудом верилось, что все получилось. Даже проработав все это время, я по-прежнему прекрасно соображал, и все микрохирургические манипуляции давались мне без труда. Скорее всего, дело было в том, что мы повторяли одни и те же действия весь день, весь вечер и всю ночь, хотя, возможно, я немного заблуждался, вновь возвращаясь к той вызванной недосыпом психопатии, с которой сталкивался в бытность младшим врачом.

К тому времени мы оперировали Филиппа непрерывно в течение двадцати одного часа. Когда анализируешь операцию впоследствии, невольно думаешь: «Неужели дело во мне? Я что, стал настолько плох? Может, мы что-то делали не так?» Мы с коллегой Дэйвом Саттоном, превосходным микрохирургом, вместе усердно корпели над Филиппом, как и над десятком пациентов до него. Два чрезвычайно опытных микрохирурга с длинным и успешным послужным списком, постоянно менявшиеся ролями основного оператора и ассистента, чтобы сохранять силы, выполняли идеальный на вид анастомоз кровеносных сосудов, однако в этот раз сосуды просто отказывались нормально работать. Мы устраивали перерывы, во время которых в недоумении обсуждали различные возможные причины и новые стратегии, после чего снова мыли руки и возвращались к столу. Порой это напоминало мне ночной кошмар, в котором я взбираюсь по все более отвесной скале, однако поскальзываюсь и срываюсь вниз. В какой-то момент один из наших старших ординаторов, почувствовав нарастающее отчаяние, сказал: «Надеюсь, это как-то поможет: мы все понимаем, что если вы не сможете этого сделать, то никто не сможет». Существуют синдромы, вызывающие чрезмерное свертывание крови, однако, насколько мы знали, у Филиппа ничего подобного не было. Иногда к этому приводит рак. В конечном итоге, анализируя произошедшее, мы пришли к заключению, что проблема заключалась не в нашей некомпетентности, а в том, что очень агрессивный рак спровоцировал гиперкальциемию [82]– что при раке головы и шеи является очень плохим знаком, – тем самым способствуя свертыванию крови и образованию тромбов в лоскуте.