Джеймс Маккол - Лицо по частям. Случаи из практики челюстно-лицевого хирурга: о травмах, патологиях, возвращении красоты и надежды

Увидев его сразу же после того, как из него вытащили трахеостомическую трубку, я сказал: «Доброе утро, Артур!» – и стал ждать ответа, широко улыбаясь, но больше ничего не говоря.

Он замешкался, нервно прочистил пару раз горло, после чего попытался ответить: «Доброе». У него был, как и следовало ожидать, хриплый голос – мало того что после трахеостомии болело горло, так это были еще и первые его слова за несколько дней – однако, как только он услышал свой голос, его лицо тут же озарилось улыбкой.

– Говорил же, что к тебе вернется твой голос, не так ли?

– Знаю, что говорили, – ответил он, и у него на глаза навернулись слезы. – Но я просто думал, что умру.

Первое время Артур приходил на регулярные обследования, во время которых ничего плохого не выявлялось, и теперь уже прошло пять лет без каких-либо новых тревожных симптомов, и он с удвоенной силой наслаждается жизнью. «Я словно летаю», – сказал он мне. Он до сих пор приходит раз в год провериться, но только потому, что хочет подстраховаться, а не потому, что мы считаем это необходимым с медицинской точки зрения. Он занялся горным бегом и велосипедным спортом, а однажды даже проехал за день маршрут от одного побережья до другого, участвовал в туре Фландрии и ряде других испытаний, чтобы собрать деньги на наши исследования.

Артур и другие подобные ему пациенты служат мне согревающим сердце напоминанием, что, хоть у меня, как и у каждого хирурга, целое кладбище сожалений о пациентах, которых мне не удалось спасти, они значительно уступают по количеству тем, кому я и мои коллеги смогли вернуть здоровую и плодотворную жизнь.

Когда дело касается лечения пациентов с травмами, то насколько бы сложной ни была необходимая им операция, они почти всегда возвращаются к полноценной жизни. С пациентами онкологии такой уверенности нет, и лечение порой оказывается не менее тяжелым и болезненным, чем само заболевание. Даже когда удается добиться исцеления, последствия для здоровья пациента могут быть долгосрочными и часто необратимыми.

У пациента по имени Том выдался очень тяжелый год, когда у него образовалась болезненная и незаживающая рана справа на лице, обнажившая кость. Чтобы установить причину, потребовалось много времени, однако в итоге ему была диагностирована редчайшая диффузная В-клеточная лимфома – опухоль, поражающая белые кровяные тельца, сосредоточенная в его нижней челюсти. Когда ее наконец обнаружили после пятнадцати ежемесячных биопсий, ему провели шесть циклов химиотерапии, и болезнь была побеждена. Хоть химиотерапия и нанесла удар, как и предполагалось, по клеткам лимфомы, она также причинила серьезный побочный ущерб кости его нижней челюсти.

Для закрепления полученного результата Тому впоследствии была проведена лучевая терапия. В ней использовалось менее мощное излучение, чем обычно применяется в лучевой терапии при лечении злокачественных опухолей полости рта или глотки. Но поскольку зона, нуждающаяся в лечении, находилась не на языке, в ротовой полости или в горле, а в нижней челюсти, то покрывающая ее кожа получила большую дозу облучения, чем это происходит обычно, что привело к тяжелому повреждению костной ткани и кожи, включая остеонекроз [85] Отмирание клеток кости нижней челюсти. .

Хоть лимфома и была побеждена, Том испытывал мучительные боли, так как его кость настолько ослабла, что произошел перелом нижней челюсти. Каждое движение отломков кости – а человек не может говорить, есть или глотать, не двигая челюстью, – приносило ему невыносимую боль. Чтобы облегчить боль, ему давали большие дозы морфина.

Том разузнал, что необходимо сделать для восстановления челюсти и лица и какие хирурги могут справиться с этой задачей, после чего самостоятельно обратился ко мне. Объяснив свою проблему, он сказал: «Думаю, вы самый подходящий человек для этой работы – не так ли?», на что я только и мог ответить: «Да, полагаю, так оно и есть».

Несмотря на выраженную мной полную уверенность, я знал, что помочь ему будет очень непросто. Мы не могли избавить его от боли, зафиксировав челюсть: она была так сильно повреждена в результате химиотерапии и лучевой терапии, что, попытайся мы соединить обломки вместе металлической пластиной, как сделали бы в другой ситуации, кость просто развалилась бы на части. Полученная доза облучения «состарила», если можно так выразиться, клетки кости его челюсти, поэтому любая дополнительная травма была бы сродни подливанию бензина в тлеющий костер: подобная операция принесла бы больше вреда, чем пользы. Если бы мы решили использовать внешний фиксатор с металлическими стержнями, кости в местах крепления фиксатора просто рассыпались бы на части.

В результате мы удалили значительную часть его поврежденной челюсти и заменили ее в трех местах фрагментом малой берцовой кости, укрепив ее с помощью титановой пластины вокруг челюсти. Мы согнули пластину, используя трехмерную модель его собственной челюсти, полученную с помощью компьютерной томографии, чтобы воссоздать идентичную форму. Кроме того, вместе с костным лоскутом я взял из его ноги участок мягкой ткани, чтобы сформировать здоровую ткань кнутри от челюсти и в ротовой полости.

Операция прошла гладко, и с пересаженными мягкими тканями и костью все было в порядке, однако на этом проблемы Тома не закончились: вскоре стало ясно, что оставшаяся родная ткань его рта по обе стороны от пересаженного лоскута настолько сильно пострадала от химиотерапии, что не срасталась с лоскутом. Таким образом, у нас сложилась ситуация, в которой взятый с ноги лоскут прекрасно приживался и выглядел отлично, а слизистая языка и внутренней поверхности щеки не заживала.

Это было мучительно для него и чрезвычайно удручающе для нас: как бы идеально мы ни выполняли свои хирургические задачи, наш пациент не шел на поправку, несмотря на все наши надежды и ожидания. Отчасти проблема заключалась в его возрасте. Это был не какой-то восемнадцати– или двадцатилетний солдат, вроде тех, кого лечил Гарольд Гиллис. Те, несмотря на плохое питание и злоупотребление сигаретами, оставались сильными молодыми людьми. Том был мужчиной среднего возраста, его организм подвергся атаке химио– и лучевой терапии, в результате которых ткани оказались в ужасающем состоянии.

Случай Тома напомнил мне об известном изречении Амбруаза Паре, французского хирурга, служившего четырем французским королям, который был родоначальником не только различных хирургических методик, но также и научного подхода, судебно-медицинской патологии и методов лечения боевых ранений. Залечив тяжелое ранение одного своего пациента, Паре заметил: «Я перевязал, а Бог вылечит». Я понимал, что он имеет в виду: насколько бы ни были совершенными хирургические методики и послеоперационный уход, если у человека нарушена физиология, ранение или травма просто не заживут. Тем не менее, когда все получается, начинаешь верить в чудо.