Джеймс Маккол - Лицо по частям. Случаи из практики челюстно-лицевого хирурга: о травмах, патологиях, возвращении красоты и надежды

Я слышал, как патологоанатомы говорят про «прекрасную рану» на трупе, которая остается неизменной, пока не начинается процесс разложения, и тела помещают в холодильник, чтобы замедлить этот процесс. Они имеют в виду, что рана служит важнейшим доказательством в деле об убийстве, демонстрируя, в каком направлении и с какой силой был нанесен смертельный удар, была ли травма тупой или острой. Прелесть такой раны для патологоанатома заключается в том, что она не меняется, в моей же дисциплине, где мы имеем дело с живыми пациентами, а не трупами, раны никогда не бывают прекрасными в этом смысле, потому что они постоянно меняются. Для нас красота и изумление заключаются в наблюдении за тем, как поврежденные ткани восстанавливаются и заживают, порой практически не оставляя следов.

Помимо остальных проблем Тома, в месте, где фрагмент кости челюсти прорвал поврежденную лучевой терапией кожу, образовалось отверстие, которое также не хотело заживать. Изначально оно было совсем небольшим, и мы закрыли его во время операции, подрезав края и сшив их вместе, однако из-за полученных в результате лучевой терапии повреждений швы прорвали края кожи, и у него на лице образовался гораздо больший дефект, обнаживший титановую пластину, наложенную нами на пересаженный ему с малой берцовой кости лоскут.

Мы залатали эту дыру с помощью лоскута с его предплечья, а поскольку вся его нижняя челюсть уже представляла собой пересаженный участок малой берцовой кости, кровоснабжение которого обеспечивалось лицевыми артериями и сосудами с одной стороны шеи, артерии и вены нового лоскута нам пришлось вести в обход к кровеносным сосудам с другой стороны шеи.

И снова пересаженный лоскут смотрелся хорошо и поначалу прекрасно функционировал, однако примерно две недели спустя он начал темнеть, что было не очень хорошим знаком. Я подозревал, что проблема заключалась в окружавшей его родной ткани пациента. Мы провели дуплексное ультразвуковое исследование, которое показало, что кровь по-прежнему поступала в лоскут и уходила из него, однако нам не удалось его спасти, и в итоге он не прижился. Это было неудачное стечение обстоятельств, давшее нам понять, что успех при пересадке лоскута зависит не только от его кровоснабжения: порой дело может быть в тканях, к которым пришивается лоскут и которые также играют важнейшую роль, так как лоскут должен с ними срастись и начать обмениваться кровью.

Процент приживаемости пересаженных лоскутов в подобных сложных случаях в наши дни значительно увеличился благодаря методу, впервые примененному одним немецким хирургом. Эта методика, заключавшаяся в использовании аппарата ЭКМО (экстракорпоральная мембранная оксигенация), изначально была разработана для недоношенных детей, рожденных до тридцатой недели беременности, чьи недоразвитые легкие спадаются, делая невозможным газовый обмен. Наполняя их легкие насыщенной кислородом жидкостью вместо воздуха, врачам удавалось обеспечить поступление в кровь кислорода. Аналогичным образом можно не присоединять пересаженный лоскут к кровеносным сосудам шеи, а подключить его к аппарату ЭКМО, который будет наполнять его насыщенной кислородами и антикоагулянтами собственной кровью пациента. Если оставить лоскут подключенным к аппарату на неделю, то тот начинает прирастать к ложу, которое обязательно должно состоять из здоровой ткани, и в итоге можно убрать подключенную к аппарату ножку и соединить ее с собственными артериями и венами пациента, тем самым значительно повысив шансы на то, что лоскут приживется.

Рожденные до 30-й недели дети не могут дышать самостоятельно: их легкие не раскрываются, и воздух туда поступить не может. Для насыщения организма кислородом в их легкие вводят специальную жидкость.

С ножкой лоскута, который мы пересадили Тому, все было в порядке, однако из-за состояния окружающих его тканей лоскут не прижился. Наш следующий план для исправления этого весьма ощутимого дефекта заключался в том, чтобы использовать часть его большой грудной мышцы. Мы взяли лоскут из средней части груди Тома. Из-за плохого состояния его родной ткани в нижней части лица было принято решение отслоить всю большую грудную мышцу, оставив ее соединенной с кровеносными сосудами, чтобы пересаженный лоскут вместе с массивным куском прикрепленной к нему мышцы продолжал получать кровь через кровеносную систему груди.

Поскольку после предыдущей микрохирургической операции кровеносные сосуды, ведущие вниз к шее от места проведенной реконструкции подбородка, были очень хрупкими, был риск их повреждения при креплении нового лоскута к сосудам шеи. Если бы это произошло, то первоначально пересаженный для реконструкции лоскут из малой берцовой кости мог отмереть, поэтому мы решили подстраховаться и использовать большую грудную мышцу, самую крупную из мышц грудной клетки. Эта большая плоская мышца вместе с покрывающей ее кожей была отделена от грудной стенки. Теперь она соединялась с тем местом, где находилась изначально, лишь кровеносными сосудами. После этого мы повернули ее, словно лопасть пропеллера, и завели поверх ключицы под кожей в шею, чтобы прикрыть зону повреждения участком здоровой мышцы и кожи.

Я предупредил Тома, что это может отразиться на его ударе в гольфе, и если он станет лучше, то это будет моей заслугой. Ему такая идея пришлась по душе.

Таким образом, у Тома появлялся один дефект за другим, каждый из которых доставлял ему ужасные боли, однако в конечном итоге нам все-таки удалось поставить его на ноги. После тщательного наблюдения в больнице, убедившись, что все прошло успешно, мы смогли отправить его домой восстанавливать силы для следующего этапа реабилитации. Он заключался в установке титановых зубных протезов в его «новую» челюсть, что в итоге позволило бы нам вернуть прежний вид и функции его рту и челюсти, и он снова мог бы улыбаться, говорить и жевать пищу, вернувшись к нормальной жизни.

К большому сожалению, Том вернулся в больницу с новой проблемой. Поврежденная в результате лучевой терапии кожа над установленной пластиной продолжила разрушаться. Пока я пишу эти строки, мы планируем в ближайшее время удалить зараженную пластину, оставив на месте новую зажившую нижнюю челюсть вместе с кожей. По прошествии двух лет, освободившись от боли, Том все еще не закончил свой путь к выздоровлению. Его случай наглядно демонстрирует трудности и продолжительные временны́е рамки, с которыми часто приходится иметь дело нам и нашим пациентам.

Хирурги любят говорить, что если «архитекторы смотрят на свои неудачи, то хирургам приходится их хоронить». Один из величайших архитекторов, Фрэнк Ллойд Райт однажды парировал: «Врач может похоронить свои ошибки, однако архитектор может только посоветовать своим клиентам посадить плющ». Впоследствии высказался и один инженер: «Врачи хоронят свои ошибки, архитекторы скрывают свои плющом, а инженеры пишут длинные отчеты, которым так и не суждено увидеть свет».