Джеймс Маккол - Лицо по частям. Случаи из практики челюстно-лицевого хирурга: о травмах, патологиях, возвращении красоты и надежды

Моральные дилеммы, с которыми приходится сталкиваться врачам, становятся только сложнее. Этические вопросы редко когда имеют простой и однозначный ответ и требуют поиска золотой середины между первостепенными клиническими задачами и желаниями пациента, однако принять верное решение может оказаться еще сложнее, когда рассудительность пациента ограничена или нарушена в связи с болезнью, инвалидностью, слишком юным или пожилым возрастом. Еще более сложными являются случаи, когда, вследствие психического расстройства, истощающей болезни или невыносимой физической боли, способность пациента к принятию осознанных решений со временем становится все слабее, порой даже день ото дня.

Врачам приходится принимать судьбоносные решения постоянно, однако их пациенты тоже порой вынуждены этим заниматься. Именно пациенты, а не врачи, должны решать, прерывать ли беременность, отказываться ли от лечения по религиозным соображениям, продолжать ли лечение смертельной болезни на терминальной стадии, содействовать ли активно собственной смерти, попросив отключить аппарат искусственной вентиляции легких или диализный аппарат, поддерживающий в них жизнь, – решение, которое при других обстоятельствах было бы приравнено к самоубийству. Во всех этих случаях желание пациента должно быть первоочередным, но только при условии, как в случае Кэтлин, что его признают достаточно дееспособным и вменяемым для принятия этих решений с полным осознанием их последствий.

Пациент должен иметь право отказаться от лечения по религиозным соображениям, прервать беременность, попросить отключить аппарат, поддерживающий жизнь. Такие решения – не за врачами, а именно за пациентами, если они полностью осознают последствия.

Огромный технический прогресс, достигнутый во всех областях современной медицины, сделал этические дилеммы еще более острыми. Благодаря передовым технологиям детей с врожденной инвалидностью, которые в прежние времена, вне всяких сомнений, умерли бы при рождении, теперь удается спасать. Средняя продолжительность жизни человека также была значительно увеличена. Вместе с тем во всех этих случаях вопрос «качества жизни» играет еще более важную роль. Грубо говоря, суть в следующем: наличие у нас навыков и знаний, позволяющих проводить ту или иную процедуру, не всегда означает, что ее следует проводить. Это накладывает на медицинскую профессию бремя ответственности, которого раньше никогда не было.

Этические дилеммы, возникающие в подобных ситуациях, часто ужасающе сложны. Так, к примеру, кто захочет брать на себя обременительную ответственность и решать, тратить ли огромное количество больничного времени и ограниченных ресурсов для поддержания жизни преждевременно рожденных детей с тяжелой инвалидностью, которые, если им удастся выжить, будут на протяжении своей жизни испытывать постоянные физические страдания? Или, если рассматривать не начало, а конец жизни, кому захочется решать, продолжать ли реанимировать пожилого и чрезвычайно больного пациента, страдающего от нескончаемых рецидивов пневмонии и который, возможно, даже выразил желание умереть?

Желания пациентов, независимо от того, в состоянии ли они их выразить, без всякого сомнения, чрезвычайно важны, однако не менее важными могут быть и пожелания их близких. И нам, врачам, порой приходится разрешать очень мучительные дилеммы. Если та или иная процедура продлит пациенту жизнь, однако никак не облегчит его страдания, следует ли ее проводить? Решения в каждом таком случае обязательно должны приниматься коллективно, когда врач (или, как это все чаще бывает сейчас, междисциплинарный консилиум врачей и медсестер) объясняет оптимальный клинический курс действий и его последствия – а также последствия в случае, если эти действия не проводить, – в то время как полностью проинформированный и дееспособный пациент имеет право согласиться или отказаться от него в зависимости от своих желаний и обстоятельств.

Далеко не все этические дилеммы, с которыми мне приходилось иметь дело, были результатом чисто медицинских проблем. Одной моей пациентке по имени Фейс, которая была свидетельницей Иеговы, в результате опухоли верхней челюсти понадобилась экзентерация орбиты – удаление хирургическим путем глазного яблока с прилегающими тканями, включая веки, мышцы, нервы и жировую ткань вокруг глаза вместе с пораженными раком тканями верхней челюсти и ее пазух. Вместе с тем ее религиозные убеждения запрещали ей переливание крови, обычно необходимое из-за обильных кровопотерь во время операции. Потребность в переливании была бы еще больше, если бы мы использовали для реконструкции ее лица тазовую кость и брюшные мышцы – таким пациентам всегда требуется чужая кровь. После неудачных попыток ее переубедить и долгих раздумий, я с неохотой принял ее пожелания и, обсудив ситуацию со своими сотрудниками и коллегами-консультантами моей и других специальностей, придумал способ проведения операции с минимальной кровопотерей – реконструировать ей лицо без применения лоскута с бедра и живота. Я объяснил Фейс, что ей понадобится обтуратор [75] Расширенная версия верхнечелюстного протеза с зубами. , чтобы закрыть отверстие посреди ее лица, ведущее к ныне пустой глазнице. Она сказала, что это полностью приемлемо, «если она будет в состоянии произнести имя “Иегова”», однако вынужденные ограничения делали эту процедуру необычайно нервной как для меня, так и для нее.

Когда я пришел к ней в палату перед операцией, Фейс встретила меня с улыбкой. Я снова предупредил ее об опасности операции без переливания крови и объяснил, что она может не выжить.

– Профессор Маккол, – сказала она, – я так уверена и так рада потому, что, видите, Бог послал мне вас.

– Это так, – согласился я, – однако, с другой стороны, он также послал вас мне. Господь одной рукой дает, а другой забирает…

Поразмыслив над моими словами, она разразилась смехом.

Перед началом операции мы взяли в аренду у Бромптонской больницы аппарат аутогемотрансфузии [76] Вливание больному его собственной крови, взятой и консервированной за несколько дней до операции. , который обычно используется в торакальной хирургии, где операции сопровождаются большими кровопотерями. Этот аппарат всасывает вытекающую из пациента кровь и очищает ее, чтобы ее можно было влить ему обратно. Его сложно использовать во время операции на голове и шее, к тому же врачей, работающих в онкологической хирургии, всегда было тяжело уговорить его использовать из-за опасения, что вместе с кровью они могут вернуть в тело пациента и раковые клетки. На самом деле у больных раком раковые клетки присутствуют в крови в любом случае, и они не приносят вреда, пока опухоль не начинает прогрессировать, либо, словно по Дарвину, пока у клеток в ходе их эволюции на поверхности не появляется клейкое вещество – рецепторы клеточной поверхности, – которое способствует формированию новой раковой опухоли в другой части тела. Как бы то ни было, фильтры аппарата аутогемотрансфузии в любом случае задерживают большую часть раковых клеток.