Джеймс Маккол - Лицо по частям. Случаи из практики челюстно-лицевого хирурга: о травмах, патологиях, возвращении красоты и надежды

Разговаривая с пациентом о будущем, я оказываюсь не только хирургом, который предлагает оптимальный вариант лечения. Мне приходится также стать адвокатом дьявола – рассказать о всех трудностях на пути и описать возможный неблагоприятный исход.

Она ответила без малейших колебаний:

– Я все понимаю, доктор. Я полностью вам доверяю и хочу, чтобы вы вырезали опухоль.

Таким образом, у Кэтлин была совершенно четкая позиция по этому поводу, которую впоследствии мне подтвердила и Андреа. Андреа была клинической медсестрой-сиделкой и не находилась в моем подчинении, и, хоть и играла незаменимую роль в онкологической бригаде, не входила в хирургическую бригаду, которой предстояло проводить операцию. Кроме того, она не стала бы поддерживать выбранный курс лечения только ради того, чтобы угодить предложившему его консультанту. Это было чрезвычайно важно, поскольку некоторые сотрудники и некоторые пациенты – и это особенно актуально при наборе пациентов на клинические исследования – готовы согласиться на все, лишь бы угодить своим врачам и не раздражать или не расстраивать их, не всегда осознавая, на что именно они подписываются. В данном случае, однако, из личных бесед Андреа и Кэтлин было абсолютно понятно, что больше всего Кэтлин боится ужасной смерти от удушья, и какими бы ни оказались последствия операции, она была к ней готова.

Получив подтверждение от Кэтлин напрямую и успокоенный словами Андреа, я отмел все сомнения по поводу выбранного нами курса лечения. Пациентка, ее родные и члены хирургической бригады сходились во мнении, что это единственно верное решение. У пары человек, хоть и не среди медиков, еще оставались какие-то сомнения, однако они либо держали свои мысли при себе, либо обсуждали их шепотом, поскольку полностью осознавали ситуацию: либо мы проводим операцию, либо Кэтлин умирает в мучениях. Лишь среди медсестер одна озвучила свои сомнения: толком не разобравшись с информацией о состоянии Кэтлин, она считала, что нам не следует ее оперировать.

Однако операция прошла успешно. На первом этапе, который мы называем «опусканием визора» [71] Линия получившегося разреза напоминает по форме защитное стекло мотоциклетного шлема – визор. Кожа поднимается и после операции опускается, подобно этому стеклу. , чтобы свести к минимуму послеоперационный шрам, мы сделали непрерывный разрез, начинающийся за правым ухом, проходящий под подбородком вдоль его линии и заканчивающийся за левым ухом: получилось три стороны прямоугольника с закругленными углами. Затем мы отслоили ткани шеи и лица, приподняв кожу и фасцию. Удалив лимфоузлы по обе стороны шеи Кэтлин, мы получили доступ к опухоли на языке. После удаления опухоли и пересадки тканевого лоскута с другого участка ее тела для замены удаленной части языка мы смогли просто опустить «визор» из ее кожи вниз, пришить его на место, и после заживления шрамов ее лицо вернулось бы к своему прежнему виду.

Мы старались как можно осторожнее обращаться с двубрюшной мышцей, которая крепится к кости нижней челюсти, поднимает мягкое нёбо и позволяет нам глотать. Если бы я просто убрал мышцы с челюсти Кэтлин, их было бы чрезвычайно сложно пришить обратно, поэтому я вырезал участок кости изнутри нижней челюсти, расположенный спереди под языком, вместе с прикрепленными к ней мышцами. После удаления опухоли нам нужно было лишь просверлить отверстие в этом участке кости, а также еще одно отверстие побольше в челюсти, после чего соединить кости «каретным винтом», вернув тем самым мышцу на место.

Мы удалили опухоль вместе с приличным запасом окружающей ткани, чтобы избавиться от всех распространившихся в микроскопических количествах раковых клеток, оставив при этом достаточно мышечной ткани в задней части языка Кэтлин, чтобы она могла нормально говорить и глотать – к счастью, опухоль не успела распространиться в заднюю часть языка. К большому сожалению, мы обнаружили под опухолью метастазы. Следующим шагом было удаление оставшихся лимфоузлов шеи, и тут нас тоже не ждало ничего хорошего. Значительная часть ткани вокруг лимфоузлов была плотной и спаянной, что указывало, что в ней тоже присутствовали раковые клетки, и, как мы и боялись, рак распространился за пределы капсул лимфоузлов. Это был не очень хороший знак.

Для удаления любых оставшихся следов опухоли Кэтлин требовалось пройти химиотерапию и лучевую терапию. Для достижения необходимого эффекта их следует проводить в течение шести недель после операции, в противном случае рак может дать рецидив. Таким образом, нашей задачей после операции было как можно скорее привести ее в стабильное состояние для проведения лучевой терапии. Как бы то ни было, я позаботился о том, чтобы ни у кого из хирургической бригады, медперсонала и медсестер не оставалось никаких сомнений в правильности наших действий, даже если Кэтлин и не сможет восстановиться для проведения курса химио– и лучевой терапии. Я действительно так считал, и вся хирургическая бригада была со мной согласна. Если в итоге нам удастся лишь улучшить качество жизни в ее последние дни, позволив ей умереть с достоинством и без ненужного дискомфорта, это все равно будет стоящим результатом.

Оставшаяся на месте опухоли пустота была заполнена односторонним бедренным лоскутом, взятым примерно посередине между коленной чашечкой и передней частью тазовой кости вместе с одним из нисходящих глубоких кровеносных сосудов бедра. Мы провели реконструкцию ее языка, микрохирургическим путем соединив обеспечивающие его кровоснабжение крошечные сосуды с подготовленными нами сосудами шеи, убедившись, что кровь свободно поступает и уходит. Установив микрозонд для контроля, мы восстановили ей лицо и поздравили друг друга с очень успешной операцией. Рак был удален, и все показатели Кэтлин были в норме.

В рамках операции Кэтлин была проведена трахеостомия [72] Хирургическая операция по образованию временного или стойкого соустья полости трахеи с окружающей средой, осуществляемое путем введения в трахею канюли или подшиванием стенки трахеи к коже. , поэтому первые несколько дней после нее она не могла разговаривать. Когда мы вытащили пластиковую трубку из отверстия в ее шее и закрыли его, она снова заговорила. Хоть мы и удалили бо́льшую часть ее родного языка, заменив ее мясистым лоскутом с бедра, разговаривала она своим обычным голосом, пускай и немного шепелявила, словно у нее приклеилась передняя часть языка. Перед операцией в своей лучшей манере в стиле Билли Коннолли я сказал Кэтлин: «А если я наложу несколько дополнительных точных швов сзади, то у вас тоже появится шотландский акцент!», что вызвало у нее взрыв смеха.