Джеймс Маккол - Лицо по частям. Случаи из практики челюстно-лицевого хирурга: о травмах, патологиях, возвращении красоты и надежды

Когда мы испаряем ткань лазером, она превращается в дым, и мы не знаем, осталось ли там еще что-то плохое.

Поскольку мы исключили возможность проведения операции, моя первая встреча с Мэй практически наверняка была и последней, и в дальнейшем она бы виделась только с медсестрой-сиделкой и другим медперсоналом, а также сотрудниками паллиативной помощи. На прощание я пожелал ей удачи, она поблагодарила меня за помощь и потраченное время, после чего подняла руку в прощальном жесте, и ее укатили из комнаты. Без нее мой кабинет словно опустел и каким-то странным образом стал намного больше. У меня осталось знакомое гнетущее чувство беспомощности и сожаления о том, что у нас нет никакого другого, более эффективного способа лечения этих аномально разросшихся клеток, чем извлечение их из обычной здоровой ткани.

Со своим просуществовавшим долгие годы предраковым образованием во рту Мэй попадает в категорию пациентов, которым, как мне всегда казалось, мы должны уметь оказывать более эффективную помощь. И тем не менее даже в 2018 году мы по-прежнему не можем определить точные биологические маркеры [67] Молекулы в организме человека, которые указывают на определенные процессы или их отсутствие – например, простатические специфические антигены, указывающие на наличие рака простаты. или какие-то определенные симптомы, которые могли бы дать нам понять, когда кажущийся аномальным участок слизистой рта может с большой вероятностью перерасти в агрессивную опухоль, а когда его лучше просто оставить в покое.

Одна из основных трудностей заключается в том, что при хирургическом лечении такого образования в прошлом было принято либо удалять его с помощью лазера, либо и вовсе испарять его опять-таки при помощи лазера. Но лазер удаляет всю ткань, и если рак впоследствии не образуется, мы не сможем потом понять, существовал ли изначально риск его развития. Точно так же без предварительно взятых образцов ткани у пациента, у которого впоследствии образуется рак, мы не можем выявить биомаркеры, служившие индикатором этого рака. Как по мне, лазерное испарение нездоровой ткани является в корне неверным подходом. Когда ткань превращается в дым, мы не знаем, что там было, и не можем быть уверены, что ничего плохого не осталось.

Всем пациентам, проходящим хирургическое лечение рака, сначала проводится биопсия – другими словами, из «самого неприглядного участка» образования берется небольшой образец ткани. Его помещают под микроскоп, после чего окрашивают гематоксилином [68] Краситель фиолетового или темно-синего цвета. и эозином [69], наиболее надежными и широко применяемыми красителями в гистологии, чтобы сделать бесцветные и прозрачные клетки видимыми. Затем образец изучается опытным гистологом тем же самым образом, каким эта процедура проводилась с момента ее изобретения в 1876 году: благодаря красителю под микроскопом становятся различимы отдельные элементы образца, и гистологу проще понять, с чем именно он имеет дело.

Хотя скорость изменения размера и формы клеток, а также их ядер и может указать на степень риска, у нас до сих пор нет надежного способа выявления клеток, которые могут стать раковыми. Для пациентов с плохим общим состоянием здоровья вследствие пожилого возраста, общей слабости или нездорового образа жизни наша неспособность выявить участок аномальной ткани слизистой и провести его эффективное лечение в предраковой стадии может в итоге привести к его смерти от развившегося впоследствии рака. Хоть такой рак и может показаться операбельным на снимке, для преисполненной достоинства и сдержанной бывшей медсестры, вроде Мэй, он становится смертным приговором, поскольку необходимые для ее лечения процедуры в любом случае убили бы ее.

В случае Мэй было понятно практически с самого начала, что мы не сможем сделать для нее ничего, лишь обеспечить паллиативный уход и позаботиться о том, чтобы ее неизбежная смерть прошла как можно более безболезненно и спокойно. Другие пациенты с весьма схожими печальными перспективами ставят перед нами совсем другие дилеммы.

Пожилую даму по имени Кэтлин с большой опухолью во рту нам доставили ее родные, которые всячески ее поддерживали. Ее язык был практически замещен опухолью, которая не только причиняла боль и кровоточила, но еще и была сильно инфицированной, о чем свидетельствовал источаемый ею неприятный запах. Кроме того, у нее было нарушено кровоснабжение языка – еще одно последствие рака, подрывающего естественные функции организма.

Считается, что свое название рак получил еще во времена Гиппократа в Древней Греции. Болезнь назвали так потому, что сосуды, снабжающие кровью раковую опухоль, в отличие от обычной сосудистой системы, имеют необычный, напоминающий клешни краба вид. Сосуды раковых опухолей недоразвиты, если стенки нормальных, здоровых, развитых артерий содержат белок под названием «актин», то в сосудах опухоли его замещает тубулин, делающий их гораздо менее прочными. Эта информация помогает нам в выборе правильного метода лечения, например электрохимиотерапии, которая разрушает кровеносные сосуды опухоли, не нанося при этом особого вреда обычным сосудам.

Раковые опухоли часто получают недостаточно кислорода, а любая клетка, отдаленная от капилляра более чем на 150 микрон (или 0,15 мм), обречена на смерть, потому что это предельное расстояние, на которое молекулы кислорода распространяются в межклеточной жидкости. Без кислорода опухоль не выживает. Как результат, в опухолевой массе происходит некроз, а некротическая ткань – самая благоприятная питательная среда для вырабатывающих отвратительный запах бактерий. Это буквально смертельная вонь: скопление бактерий вызывает процесс гниения, сопровождаемый тем жутким запахом, которого мы научились сторониться в ходе эволюции, так как он является признаком опасных токсинов. Считается, что запах активного вещества – этилмеркаптана – человек способен улавливать в таких малых концентрациях, как 0,36 части на миллиард. Стервятники способны учуять его и в еще меньших концентрациях. Как доказательство, в 1930-х годах одна нефтяная компания в Калифорнии сообщила, что грифы-индейки непреднамеренно указывали им на утечки газа в трубах. Реагируя на этилмеркаптан, в следовых количествах содержащийся в нефтяном газе, грифы собирались у места любой протечки, куда их непреодолимо притягивал запах, прочно ассоциирующийся у них с процессом разложения и мертвыми телами, составлявшими их естественный рацион.

Из-за разросшейся, кровоточащей, отвратительно пахнущей и частично омертвевшей опухоли, которая занимала практически весь рот Кэтлин, прогноз для нее был далеко не самый благоприятный, однако мы не могли предугадать ее реакции, поскольку пациенты могут реагировать на новость об обнаруженном у них раке весьма по-разному. Одни решительно намерены бороться с ним и продолжать лечение, химиотерапию и лучевую терапию, какими бы маленькими ни были их шансы. Другие предпочитают, чтобы им не сообщали, насколько серьезным является их состояние, в то время как третьи, усвоив полученную информацию, принимают решение отказаться от дальнейшего лечения, решив вместе этого потратить оставшееся время и силы на то, чтобы уладить свои дела и провести свои последние дни с близкими – а затем, когда придет время, должным образом попрощаться с ними.