Хайдер Варрайч - Сердце, которое мы не знаем. История важнейших открытий и будущее лечения сердечно-сосудистых заболеваний

Поэтому начиная с 1980-х гг. очень многим женщинам стали назначать длительные курсы заместительной гормональной терапии на годы вперед преимущественно для того, чтобы снизить риск развития у них сердечно-сосудистого заболевания. Терапия не только снижала уровень плохого холестерина (ЛПНП), но и повышала уровень хорошего (ЛПВП), а также улучшала состояние кровеносных сосудов, препятствуя их окклюзии и спазму. Многие шутят, что определить, насколько полезен парашют выброшенному из самолета человеку, можно и не проводя рандомизированное контролируемое исследование, – приблизительно то же самое можно сказать и о гормональной заместительной терапии.

Все поменялось, когда на рубеже XX и XXI вв. были-таки проведены и опубликованы рандомизированные контролируемые исследования, которые разорвали этот воображаемый парашют в клочья. Эти исследования показали, что заместительная гормональная терапия не только не снижает риск развития сердечно-сосудистых заболеваний, если проводить ее в рамках чрезвычайно обширных клинических экспериментов, но что она на самом деле увеличивает этот риск, а также риск развития некоторых видов рака [384], [385] Rossouw J. E., Anderson G. L., Prentice R. L., et al. Risks and Benefits of Estrogen Plus Progestin in Healthy Postmenopausal Women: Principal Results from the Women’s Health Initiative Randomized Controlled Trial. Journal of the American Medical Association. 2002;288:321–33. . Все предыдущие данные были получены либо за счет обсервационных исследований, которые, как известно, не позволяют установить причинно-следственную связь, либо за счет небольших по объему работ, в которых принимали в расчет результаты, имеющие для пациента не самое большое значение, – такие как изменения в лабораторных анализах [386] Ioannidis J. P. Contradicted and Initially Stronger Effects in Highly Cited Clinical Research. Journal of the American Medical Association. 2005;294:218–28. . Схожий эффект увеличения риска возникновения сердечно-сосудистого заболевания наблюдается и у трансгендеров, которые принимают женские гормоны [387]. Эти данные перевернули расхожие представления своего времени и превратили заместительную гормональную терапию для снижения риска развития сердечно-сосудистых заболеваний из обычной клинической практики в один из самых грандиозных провалов в современной медицине.

Бесславная кончина заместительной гормональной терапии заставила исследователей отойти от факторов риска, связанных с половой принадлежностью, и обратиться к факторам, которые бы имели значение и для мужчин, и для женщин. Но последние исследования указывают на то, что даже гендерно-нейтральные факторы риска могут оказывать на мужчин и женщин разное воздействие. Возьмем, к примеру, сахарный диабет, которым сейчас страдает полмиллиарда людей по всему миру. Оказывается, что даже при учете всех возможных различий диабет у женщин связан с гораздо большим риском развития сердечно-сосудистого заболевания, чем у мужчин [388] Kannel W. B., D’Agostino R.B., Wilson P. W., Belanger A. J., Gagnon D. R. Diabetes, Fibrinogen, and Risk of Cardiovascular Disease: The Framingham Experience. American Heart Journal. 1990;120:672–6. , [389]. То же касается и курения, которое стабильно оказывает худшее воздействие на здоровье женщин [390]. Комбинация оральных контрацептивов и курения особенно губительна: она значительно повышает риск образования тромбов и риск инсульта.

Но хотя идея использования заместительной гормональной терапии для борьбы с заболеваниями сердца умерла, изучение роли женских гормонов в здоровье сердца не прекратилось. Одним из ключевых открытий стало то, что раннее использование гормональной терапии для женщин, у которых менопауза наступила только что, не сопряжено с повышением риска развития сердечно-сосудистого заболевания – в отличие от ее использования для женщин, у которых менопауза наступила несколько лет назад. Но, пожалуй, наибольший интерес вызывает период в жизни женщины, когда ее гормоны бушуют так, как никогда, – беременность.

Однажды ночью, когда я был в больнице на дежурстве, мне на пейджер поступило сообщение от незнакомого отправителя. Такого, вообще-то, никогда не бывает: проработав врачом некоторое время, понимаешь, что в больнице очень мало отделений, в которых не случаются сердечные приступы. Перезвонив по тому номеру, я с удивлением узнал, что это детское отделение неотложной помощи. Меня вызывали на помощь девочке-подростку с сердечной недостаточностью.

Пройдя за занавеску, отделявшую палату от коридора, я обнаружил внутри девочку, которая, с трудом дыша, сидела на койке. Я был в шоке: средний возраст больных, которые обычно поступают в больницы с сердечной недостаточностью, – за 80. Эта девочка была одним из самых юных пациентов, с которыми мне приходилось иметь дело; если бы пациентка была чуть-чуть моложе, к ней вызвали бы детского кардиолога.

За четыре недели до этого она родила мальчика, а теперь оказалась здесь с сердечной недостаточностью. Малыша укачивала женщина, которой на вид было 30 с небольшим. Старшая сестра? Нет, то была бабушка этого ребенка.

Я пытался сосредоточиться на медицинских показаниях, но не мог собраться с мыслями. Девочка училась в школе, родила ребенка от мальчика, который учился с ней, но он исчез в неизвестном направлении, а у юной мамы развилась сердечная недостаточность.

Беременность и роды – одно из труднейших испытаний для организма. Если к этому прибавляется заболевание сердца, все может очень быстро обернуться трагедией. К сожалению, несмотря на всю насущность этой проблемы, мы по-прежнему многого не знаем о том, как беременность влияет на здоровье сердца. В нехватке этой информации отчасти повинен один препарат под названием талидомид [391] Lenz W. A Short History of Thalidomide Embryopathy. Teratology. 1988;38:203–15. . Появившись на рынке в 1957 г. как средство от тревоги и утренней тошноты, талидомид стал той причиной, по которой около 10 000 детей из разных стран мира родились с недоразвитыми ручками и ножками. Половина из этих детей погибла, а вторая осталась жить с сильно ограниченной дееспособностью. В США это лекарство не появилось на рынке благодаря всего одному человеку – Фрэнсис Олдхэм Кенсли, фармакологу из FDA, отказавшей немецкому производителю в лицензии на том основании, что его данные о препарате не включали результаты испытаний [392] Watts G. Frances Oldham Kelsey. Lancet. 2015;386:1334. . Фрэнсис шесть раз отправляла его американскую дочернюю компанию за порог, пока со всего мира не стали поступать сведения о вызванных талидомидом пороках развития. Фрэнсис была удостоена Президентской награды за выдающиеся заслуги.

Бюрократический героизм Фрэнсис Олдхэм Кенсли спас тысячи американских детей, но история с талидомидом пресекла дальнейшие эксперименты с участием беременных женщин: их исключали из состава испытуемых в большинстве последующих исследований, особенно на ранних стадиях, когда проверялась безопасность препарата. Однако вследствие такой политики многие лекарства, разрабатываемые в то время, вообще не испытывались ни на предмет безопасности, ни на предмет эффективности на женщинах детородного возраста. Такое положение дел сохранялось до 1993 г., когда Управление по контролю пищевых продуктов и лекарств потребовало, чтобы женщин детородного возраста включали в такие ранние клинические испытания только при условии, что они адекватно предохраняются от беременности. Следовательно, у нас пока очень мало данных о безопасности для беременных женщин ряда самых популярных кардиологических препаратов. Поэтому очень важно, чтобы женщины с сердечно-сосудистыми заболеваниями, планирующие беременность, обсуждали со своим кардиологом, какие препараты им стоит принимать, а какие нет.