Хайдер Варрайч - Сердце, которое мы не знаем. История важнейших открытий и будущее лечения сердечно-сосудистых заболеваний

Безусловно, мы понимаем, что женщины и мужчины далеко не всегда демонстрируют однозначно фемининное или маскулинное поведение, но типичные гендерные роли, судя по всему, по-прежнему не позволяют женщинам заботиться о себе больше, чем о других [370] Lichtman J. H., Leifheit E. C., Safdar B., et al. Sex Differences in the Presentation and Perception of Symptoms Among Young Patients with Myocardial Infarction: Evidence from the VIRGO Study (Variation in Recovery: Role of Gender on Outcomes of Young AMI Patients). Circulation. 2018;137:781–90. . Почему одна из опрошенных терпела боль в груди несколько дней, прежде чем обратилась за помощью? «Я думала, надо заправить постель, убрать дома, загрузить посудомойку и так далее», – сказала она исследователям. Одна женщина заметила у себя тревожные кардиологические симптомы, но тут у ее сына случился инсульт, и она отложила собственные проблемы на потом. «Я решила, что никому ничего не скажу, – вспоминает она. – Пусть он сначала поправится, а уж потом я займусь этими делами» [371]. Других сдерживает общественная установка на то, чтобы оценивать женщину по ее внешности. Одну женщину с сердечным приступом крайне волновало то, как она будет выглядеть, если умрет. «[Я была] без макияжа, вообще безо всего, и волосы, по-моему, даже не расчесала… Ужас… Я и зубы не почистила – вот это меня особенно волновало» [372] Там же. .

Истории о женщинах с сердечно-сосудистыми заболеваниями найти труднее, чем о мужчинах. Если мужчины могут, как Дэвид Леттерман, прийти на телевидение и продемонстрировать продольный шрам на груди, то сделать что-то подобное вряд ли решалась бы хоть одна известная женщина. Хотя с другими болезнями, вроде рака груди, дела обстоят совершенно иначе: шрамы от этих операций выставляются напоказ в нашей популярной культуре намного чаще. Это отсутствие наглядных примеров, связанных со здоровьем женского сердца, стоит нам реальных человеческих жизней.

Абсолютно очевидно, что сердечно-сосудистые заболевания у женщин остаются нераскрытой темой – историй о раке груди в фитнес-журналах в десять раз больше, но еще очевиднее то, что и в сведениях, которые до нас все же доходят, не хватает важных деталей [373]. Многие издания, сокрушающиеся о том, как мало внимания уделяется сердечно-сосудистым заболеваниям у женщин, одновременно активно пропагандируют традиционные представления о женственности во внешности и поведении, из-за которых женщины и игнорируют проблемы своих сердец в угоду чужим. И никто не говорит о том, что у многих женщин не только отсутствуют классические симптомы сердечно-сосудистых заболеваний, но и сами сердечно-сосудистые заболевания в их классических проявлениях.

Как правило, звучит только одна мысль: сердечно-сосудистые заболевания встречаются и у мужчин, и у женщин – и, если взглянуть на статистику, так оно и есть. Однако не побоюсь банальности этого заявления, но еще раз подчеркну, что женский организм существенно отличается от мужского. И то, что делает женский организм отличным от мужского, определяет и особенности женского сердца: гормоны оказывают на него очень серьезное, многоуровневое влияние. Но при этом попытка снизить число инфарктов у женщин при помощи заместительной гормональной терапии лишь дала понять, сколь велико различие между тем, что, как нам кажется, мы знаем о женском сердце, и реальным положением дел.

На протяжении почти всей истории человечества мужчины жили дольше, чем женщины. К примеру, в Бостоне по состоянию на 1812 г. мужчины проживали в среднем 28 лет, а женщины – 25 [374]. Почему? Потому что пережить беременность и роды было примерно так же трудно, как переплыть Средиземное море на самодельном плоту. Из-за инфекций и кровотечений материнская смертность была чрезвычайно высокой. А потом все изменилось. Повышение качества акушерско-гинекологической помощи снизило те риски, с которыми была сопряжена беременность, и внезапно женщины начали жить дольше мужчин. При этом если в 1920 г. американские женщины жили в среднем на год дольше мужчин, то к концу 1970-х гг. эта разница составляла уже восемь лет [375] Arias E., Heron M., Xu J. United States Life Tables, 2014. National Vital Statistics Reports. 2017;66:1–64. . Что обеспечило женщинам такую внушительную прибавку к продолжительности жизни?

Оказалось, что женщины гораздо реже, чем мужчины, умирают в молодом возрасте от сердечно-сосудистых заболеваний. И по мере того, как сердечно-сосудистые заболевания, словно стихийное бедствие, распространялись по миру – во многом благодаря нездоровому питанию, малоподвижности и возросшему пристрастию к курению, – эта разница только увеличивалась. По иронии судьбы мужчинам удалось впоследствии слегка сократить этот разрыв за счет того, что во второй половине XX в. женщины, получив больше свободы демонстрировать поведение, которое раньше дозволялось только мужчинам, начали больше курить. Сигареты повсеместно рекламировались как «факел свободы», и степень распространения курения среди женщин позволяет с уверенностью судить о том, насколько эмансипированы женщины в данном обществе [376].

Что же тогда защищает женщин от заболеваний сердца? Исследования показали, что все дело в женских гормонах. Как мы это узнали? Очень просто: несмотря на то, что среди женщин более молодого возраста сердечно-сосудистые заболевания распространены меньше, чем среди их ровесников-мужчин, как только у женщин наступает менопауза, их риск заполучить такое заболевание стремительно поднимается до мужского уровня. Из-за этих данных менопауза стала рассматриваться как враг женского здоровья, неправильное, болезненное состояние, что породило идею обратить вспять гормональные изменения, связанные с менопаузой [377]. Хотя некоторые считали, что «заместительная гормональная или эстрогенная терапия [была] для преимущественно мужского научного сообщества и фармацевтических компаний способом компенсировать нехватку женственности у женщин в период постменопаузы», объективные данные убедительно говорили о том, что женские гормоны служат щитом от атеросклероза [378]. Более 30 исследований показали, что женщины, прибегшие к заместительной гормональной терапии, меньше подвержены сердечно-сосудистым заболеваниям [379] Manson J. E., Martin K. A. Clinical Practice. Postmenopausal Hormone-Replacement Therapy. New England Journal of Medicine. 2001;345:34–40. .

Опубликованное в 1991 г. «Исследование здоровья медсестер» (The Nurses’ Health Study), в рамках которого ученые отслеживали состояние 48 470 находившихся в постменопаузе медицинских сестер на протяжении десяти лет, показало, что заместительная гормональная терапия снизила вероятность возникновения сердечно-сосудистых заболеваний на 44 % [380] Stampfer M. J., Colditz G. A., Willett W. C., et al. Postmenopausal Estrogen Therapy and Cardiovascular Disease. Ten-Year Follow-Up from the Nurses’ Health Study. New England Journal of Medicine. 1991;325:756–62. . Другой небольшой рандомизированный контролируемый эксперимент показал, что при заместительной гормональной терапии в крови снижается число маркеров, указывающих на заболевание сердца [381] Effects of Estrogen or Estrogen/Progestin Regimens on Heart Disease Risk Factors in Postmenopausal Women. The Postmenopausal Estrogen/Progestin Interventions (PEPI) Trial. The Writing Group for the PEPI Trial. Journal of the American Medical Association. 1995;273:199–208. . А по данным еще одного рандомизированного исследования, в рамках которого заместительная гормональная терапия сравнивалась с плацебо, терапия дала снижение роста атеросклеротических бляшек в стенках артерий [382]. Тогда все решили, что женские гормоны прочищают трубы не хуже «Крота». Но более современное исследование, в котором были собраны данные более чем 300 000 женщин, показало, что те, кого менопауза настигла раньше, подверглись большему риску развития сердечно-сосудистого заболевания [383].