Хайдер Варрайч - Сердце, которое мы не знаем. История важнейших открытий и будущее лечения сердечно-сосудистых заболеваний

Паллиативная медицина специализируется на облегчении симптомов и улучшении качества жизни пациентов с очень серьезными, неизлечимыми болезнями. Как правило, такие специалисты занимаются пациентами на последнем этапе их жизни, когда пользы от дополнительных процедур, новых курсов лечения и лишних поездок в больницу становится все меньше. Если задача кардиолога – сделать так, чтобы у пациента лучше билось сердце, можно сказать, что задача специалиста по паллиативной помощи – сделать так, чтобы у пациента было лучше на душе.

Большинство врачебных записей начинается с какой-то основной жалобы – например, «боль в груди», «одышка» или «тошнота/рвота». Та основная жалоба, которую записал специалист по паллиативной помощи, когда впервые пришел осмотреть Марту, была совсем иной.

Основная жалоба: «Я хочу умереть».

Несмотря на все разнообразие предпринятых мер, Марта по-прежнему еле дышала. Когда специалист по паллиативной помощи пришел к ней, он застал ее в окружении семьи – но даже присутствие близких не приносило ей утешения. Марта хотела только одного: чтобы ее страдания прекратились. Во время разговора она вдруг начала нечетко произносить слова, и ее речь стала сбивчивой и непонятной. При этом часть ее тела обмякла, и врач понял, что говорить с Мартой дальше о том, как бы она хотела прожить остаток дней и чему она хотела бы посвятить свое время, нет смысла: у нее прямо на его глазах произошел обширный инсульт. Спустя еще два мучительных дня сердце Марты остановилось – уже навсегда.

Риск инфаркта миокарда у мужчин и женщин одинаков, особенно в пожилом возрасте [326]. Сердечно-сосудистые заболевания убивают женщин чаще, чем любые другие болезни: от них умирает в десять раз больше женщин, чем от рака груди [327] Mehta L. S., Watson K. E., Barac A., et al. Cardiovascular Disease and Breast Cancer: Where These Entities Intersect: A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation. 2018;137: e30-e66. . Однако, хотя в последнее время осведомленность о женских заболеваниях сердца возросла, многие до сих пор не имеют ни малейшего представления об этих фактах. Лишь около половины американок знают, что сердечно-сосудистые заболевания – это главная угроза для жизни женщин, а среди представительниц этнических и расовых меньшинств осведомленность и того ниже [328] Mosca L., Hammond G., Mochari-Greenberger H., et al. Fifteen-Year Trends in Awareness of Heart Disease in Women: Results of a 2012 American Heart Association National Survey. Circulation. 2013;127:1254–63, e1–29. .

У Марты пропустили инфаркт, и, если бы его заметили вовремя, она, вероятно, избежала бы такой страшной кончины. Женские инфаркты не замечают не только врачи, но и сами их жертвы [329] Pope J. H., Aufderheide T. P., Ruthazer R., et al. Missed Diagnoses of Acute Cardiac Ischemia in the Emergency Department. New England Journal of Medicine. 2000;342:1163–70. , [330] Bugiardini R., Ricci B., Cenko E., et al. Delayed Care and Mortality Among Women and Men with Myocardial Infarction. Journal of the American Heart Association. 2017;6. .

В последние годы проводятся медицинские кампании по просвещению населения, направленные на то, чтобы уведомить людей не только о распространенности сердечно-сосудистых заболеваний среди женщин, но и о специфике их проявлений [331] Zwas D. R. Redressing the Red Dress: Rethinking the Campaign. Circulation. 2018;137:763–5. . Данные о том, как сердечно-сосудистые заболевания протекают у женщин, собираются по сей день – и все те знания, которыми мы располагаем сейчас, тоже появились не сами собой. История здоровья женского сердца неразрывно связана с феминистским движением в целом. Выступая за свои права, женщины в первую очередь боролись за то, чтобы их слова воспринимались всерьез – особенно в таких ситуациях, когда они, например, поступают в больницу с жалобами на боль в груди.

Вплоть до нескольких последний десятилетий исследования сердечно-сосудистых заболеваний практически не принимали женщин в расчет. В подавляющем большинстве испытуемые всегда были мужчинами, и считалось, что все, что помогает им, подойдет и женщинам. Не было никаких правил, требующих привлечения женщин к участию в исследованиях сердечно-сосудистых заболеваний, и по сей день испытуемых-женщин в таких экспериментах значительно меньше, чем мужчин [332] Kragholm K., Halim S. A., Yang Q., et al. Sex-Stratified Trends in Enrollment, Patient Characteristics, Treatment, and Outcomes Among Non-ST-Segment Elevation Acute Coronary Syndrome Patients: Insights From Clinical Trials Over 17 Years. Circulation: Cardiovascular Quality and Outcomes. 2015;8:357–67. . В ряде крупных исследований женщины вообще не участвовали; кроме того, было еще одно исследование, в ходе которого данные о женщинах тоже собирали, но в публикацию о результатах потом решили не включать [333], [334], [335]. И только тогда, когда начали проводиться когортные исследования с большим охватом популяции, в которых принимали участие все жители конкретных регионов, таких как Фремингем в Массачусетсе или Текумсе в Мичигане, о сердечно-сосудистых заболеваниях у женщин стали появляться адекватные данные [336], [337]. В некоторой степени неучастие женщин в клинических исследованиях было связано с опасениями, что любые эксперименты могут вызвать у женщин детородного возраста осложнения при беременности [338] Merkatz R. B., Temple R., Subel S., Feiden K, Kessler DA. Women in Clinical Trials of New Drugs. A Change in Food and Drug Administration Policy. The Working Group on Women in Clinical Trials. New England Journal of Medicine. 1993;329:292–6. . Однако эти предосторожности привели к тому, что несколько поколений лекарственных средств и методик «разрабатывались мужчинами для мужчин и оттачивались на мужчинах», а их профиль безопасности для женщин никем не проверялся [339].

Другая причина состояла в том, что сердечно-сосудистые заболевания изначально проявляются у женщин иначе. Инфаркт у молодых женщин случается намного реже, чем у молодых мужчин [340] Albrektsen G., Heuch I., Lochen M. L., et al. Lifelong Gender Gap in Risk of Incident Myocardial Infarction: The Tromso Study. JAMA Internal Medicine. 2016;176:1673–9. . В среднем он настигает женщин примерно на пять лет позже, чем мужчин [341] Berg J., Bjorck L., Nielsen S., Lappas G., Rosengren A. Sex Differences in Survival After Myocardial Infarction in Sweden, 1987–2010. Heart. 2017;103:1625–30. . А значит, когда у женщины случается инфаркт, она, скорее всего, уже находится в том возрасте, когда у нее много других заболеваний. И потому инфаркты у мужчин были, вероятно, более очевидны – учитывая, сколько молодых жизней они обрывали.

Вот только до недавних пор никто не знал о том, что, когда инфаркт случается у молодых женщин, шансов выжить у них меньше, чем у мужчин [342]. Тем не менее, как известно, положение мужчин и женщин в обществе никогда не было одинаковым – и, хотя сейчас ситуация меняется к лучшему, она далека от идеала.

Повышенное внимание к мужчинам отражало ценности общества в целом: здоровье мужчин имело большее значение, потому что они представляли собой основную рабочую силу. Сердечно-сосудистые заболевания у пожилых людей считались естественным аспектом старения – один исследователь даже написал: «Вопрос, стоит ли вообще считать [сердечно-сосудистые заболевания] заболеваниями» [343]. Заболевания сердца у пожилых женщин и вовсе не принимались в расчет, но, когда общая продолжительность жизни начала увеличиваться, игнорировать растущее число женщин, страдающих от болезней сердца, стало значительно труднее.